问诊训练病例.docxVIP

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问诊病,1

(容:满分40,及格;方法:满分90,及格72)

引言

自我介绍

讲明身份和作用

问清病人

问清年龄(47岁)、住址

主诉

发冷、发热,右侧胸痛、咳嗽5天

现病史

发病时间:5天前

病精进展:初感发冷,不久寒战、发热(39度),并觉右胸痛,咳嗽

伴随症状:咳出血丝痰及铁锈色痰,痰量不多

伴随症状:出汗多,不思食欲,软弱无力

诱因:5天前在水库工地劳动,受凉

加重因素:咳嗽时胸痛加重

治疗精况:发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次,3次/日x5天;甘草合剂10ml/次,3次/日』5天;去痛片1片/次,3次/日。

治疗:自觉病精不见好转,特来贵院求治

病后一般精况:起病以来大便秘结,尿黄赤,量少、。

过去史

一般健康精况:良好

16岁患过疟疾,已治愈

外伤史:无

过敏史:无

预防接种史:近来未接种过预防疫苗

系统回顾

无慢性咳嗽、咯血史

无长期发热和黄疸

牙痛,尤其喝冷水时明显

近年来偶有食欲不节致腹泻,为黄稀便,未治

个人史

出生于本市郊

与妻子、儿子、母亲一起居住

青年时参军4年,曾短期到过、

文化程度:初中

职业:务农

不嗜烟酒

结婚20年,夫妻和睦

居住条件:尚好

家族史

父亲:前年因患食管癌病逝

母亲:67岁,健在

妻子:42岁,时有感冒,余正常

35,

子女:

两个儿子,分别为18、15岁,均体健

36,

家中:

无肺结核病史

37,

家中:

无高血压病史

38,

家中:

无遗传性疾病病史

其他关心的问题:

我是否患了肺结核

我有必要与家人隔离吗?

间诊病,2

(容:满分40,及格;方法:满分90,及格72)

引言

自我介绍

讲明身份和作用

间清病人

间清年龄(27岁)、住址

主诉

心悸、气短半年,一周来下肢水肿加重,反复咯血一天

现病史

本次发病:一周前及今天

最早发病时间:半年前开始

诱因:每于上班工作劳累后

伴随症状:时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰

病精进展:近一周来下肢浮肿加重,今天咳嗽较多,出现咯血数次,咯血量共约200ml

主要阴性症状:无胸痛

主要阴性症状:不发热

治疗经过:每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗,本次发病后,仍在卫生室诊治,服用地高辛0.25mg/次,1次/日x3天;咳必清25mg/S,3次/日x3天。

治疗效果:病精经治疗后未见好转,特来厂医转来贵院

病后一般精况:食欲不佳

病后一般精况:尿少、腹胀

病后一般精况:夜间不能平卧

过去史

自幼健康

19.8年前曾患过扁桃体炎,咽部疼痛,以后反复发作

20.4年前患过关节痛,此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛,服用布洛芬后好转,近2年来未见发作

手术史:无

外伤史:无

过敏史:无

预防接种史:记不清

系统回顾

眼:佩戴近视眼镜2年

牙:有龋齿2个

个人史

出生于本市,未远离外出

与父母、弟弟一起生活,居住条件差

经济情况差

文化程度:高中

职业:工人

无烟酒嗜好

未婚

月经史14岁每次26~30大量中等,无痛经

家族史

父母亲体健

弟弟:有癫痫病史

家中:无肺结核病史

家中:无高血压病史

其他关心的问题

咯血的原因

如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育

间诊病,3

(容:满分55,及格;方法:满分90,及格72)

弓I言

自我介绍

讲明身份和作用

间清病人

间清年龄(25岁)、住址

主诉

气促、心悸6小时

现病史

起始:6个月前开始感气促,今晨突然复发加重,伴心悸

病精进展精况:开始走3000米登7-8楼气促,持续10-15分钟,现在只要走1500米或登

5-6楼就有气促,持续时间长,30分-1小时。

程度:中-重

促发原发:今晨活动弓1起

伴随症状:今晨有咳嗽、粘液痰、少、量血痰、心悸

加重发素:做重活、走长路、爬山、登高楼(7-8层)或平卧

缓解发素:高枕卧位,需2-3个枕头,或取平卧

以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰

咽喉不适4天,但不痛

治疗:经过自服螺旋酶素0.2/次,4次/日x3天,甘草合剂10ml/次,3次/日x3天

主要阴性症状:无关节痛

主要阴性症状:无胸痛

主要阴性症状:无发热

病后一般精况:食欲尚好

精神:状态欠佳

体重:无改变

小便加常

大便加常

除咳嗽气促时外,睡眠尚可

过去史

一般健康情况:尚可

传染病史:无肝炎、结核病史

过去疾病:15岁时患风湿热,住院15天,口服阿司匹林,肌注青霉素

手术史:无

外伤史:无

过敏史:无

31.预防接种史:记不清

系统回顾

咽痛:感冒后常有

心脏:一年前在当地医院发现心脏杂音,医生告诉今后作任何手术时,必须用抗菌素

无水肿

有时乳房有点疼痛

关节:童年常有四肢大关节疼痛,但无红肿

个人史

出生、求学在

住在底楼,有点潮湿

与丈夫一起生活,经济情况较好

文化程度:高中毕业

职业:在无线电厂工作,不接触毒物

爱好:喜欢唱歌,但因气紧现在不能唱了

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