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南方科技大学量子科学与工程研究院2021年

优秀大学生夏令营申请表

填表日期：年月日

姓名

出生日期

年月日

性别

政治面貌

民族

身份证号

通讯地址

及邮政编码

联系电话

E-mail地址

本科就读学校、院系

本科入学时间

本科学习专业

本科毕业时间

本科专业人数

本科专业排名

计算机等级及成绩

英语等级及成绩

（四级、六级、雅思等）

是否参加推免生复试

是否申请直接攻博

报考南科大院系

意向报考专业

报考导师（选填）

银行账号（报销用，可先空着）

开户支行名称（报销用，可先空着）

身高（cm，购买营服用，可先空着）

体重（kg，购买营服用，可先空着）

紧急联系人

紧急联系人电话

社会工作

特长爱好

何时获得何种奖励或处分

参加科研工作、课外科技活动情况：

发表论文、申请专利或其它研究成果情况：

申请人个人陈述

（请介绍你的学术背景、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生阶段的学习和研究计划、其它特长以及你认为对于申请有参考价值的内容。个人陈述应由申请人独立完成，如发现是由他人协助完成，将取消录取资格。）

（如此页不够填写可附页）

本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。

申请人签字：年月日