替罗非班-诱导性血小板减少症.docVIP

左主干病变PCI术后替罗非班诱导性血小板减少症的抗栓治疗

摘要

67岁男性因反复心绞痛发作行冠脉造影术及进一步的冠脉支架植入术。术中见左主干合并右冠状动脉双支病变，于LMT-LAD、RCA各植入一枚药物洗脱支架，为充分抗栓治疗，预防支架内血栓形成，术中、术后均应用替罗非班抗血小板治疗。术后患者出现血小板极重度减低，诊断替罗非班诱导性血小板减少症〔tirofiban-inducedthrombocytopenia，TIT〕。发现血小板极重度减少后立即停用一切抗栓药物，监测血小板计数及功能，逐步给予替格瑞洛、阿司匹林抗血小板治疗，患者未发生支架内血栓，亦未出现重度出血并发症。停药第19天，门诊复查血小板计数无下降，血小板聚集功能恢复正常。本研究报道了一例较为少见的左主干病变PCI术后出现替罗非班诱导性血小板减少症患者，以及其成功抗栓治疗策略。

介绍

血小板在急性冠脉综合征〔acutecoronarysyndromes，ACS〕的发病过程中起到重要作用，抗血小板治疗是冠心病治疗的基石。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，因其平安、有效的抗血小板作用，在急性冠状动脉综合征及PCI术，尤其是在冠脉病变复杂的PCI术中应用广泛[1-2]。替罗非班诱发血小板减少症的发生率为1.9%，其中重度达0.5%[3]，合并左主干病变的发生率更低，但一旦发生，有较高出血风险的同时，严重影响抗栓药物的应用，增加支架内血栓形成的风险，严重者甚至危及生命。因此，这类患者的抗栓治疗成为关键。但目前国内外尚未有明确的指南可用于指导治疗。

病例报道

67岁男性患者，因“活动后胸闷、胸痛3月，下颌部疼痛1个半月”入院。3月前因“活动后胸闷、胸痛2天”就诊于当地医院。行动态心电图检查〔Holter〕示间歇性II、III、aVF、V5-V6导联ST段抬高，最大抬高0.5mv，I、aVL、V1-V4导联ST段下移，每次持续3分钟左右；心肌标志物正常；诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，给予冠心病二级预防药物〔含有阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，低分子肝素具体种类不详〕治疗，病症略缓解。1个半月前出现下颌部疼痛，发作无规律，就诊于本院。既往无高血压病、糖尿病、血液系统疾病。体格检查未见明显异常。CK、CK-MB、hs-cTnI、血红蛋白、血小板正常；心电图大致正常；冠脉造影术提示左主干口部及体部50-80%狭窄；前降支6#30-50%狭窄，7#60#狭窄；LCX：口部50%狭窄，11#末、OM支开口60-70%狭窄；RCA：2#末75%狭窄，近端内膜不整，30-40%狭窄，于RCA2#末植入FB23.5×23mm支架一枚、LMT-LAD植入FB23.5×29mm支架一枚〔图1〕。术中应用普通肝素抗凝、替罗非班强化抗血小板聚集，术后继续替罗非班泵入。应用替罗非班后1小时患者逐渐出现右前臂皮下血肿、青紫，应用替罗非班后6小时上症加重，出现右前臂瘀斑、颈部瘀斑〔图2〕，急查血常规提示PLT2.00×109/L，立即停用一切抗栓药物〔替罗非班、依诺肝素、阿司匹林、氯吡格雷〕，同时给予卡络磺钠止血，紧急输注血小板1治疗量，右前臂皮下血肿、青紫、瘀斑、颈部瘀斑面积未再扩大。停用替罗非班后9小时、17小时复查血小板计数分别为42.50×109/L、34.00×109/L，血红蛋白分别为118.00g/L、111.00g/L。停药第2天复查血小板计数37.20×109/L，给予替格瑞洛抗血小板聚集预防支架内血栓形成，同时患者出现黑便，便潜血〔+〕，查体未见明显阳性体征，生命体征平稳，血红蛋白113.00g/L，给予禁食水、抑酸、补液等对症支持治疗。停药第3天复查便潜血〔-〕，血红蛋白122.00g/L，复查血小板计数31.00×109/L。屡次复查血红蛋白无明显变化，血小板计数逐渐升至正常范围，血小板聚集功能：AA血小板最大聚集率〔AA-MAR〕28.8%，ADP血小板最大聚集率〔ADP-MAR〕37.4%，联合应用阿司匹林抗血小板聚集，患者未再出现皮肤黏膜等出血表现，复查血小板计数146.00×109/L，AA-MAR32.2%，ADP-MAR41.4%〔图3〕，顺利出院。停药第19天，门诊复查血小板计数327.00×109/L，AA-MAR30.2%，ADP-MAR31.3%，继续阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板聚集。

图1

应用替罗非班后6小时

停用替罗非班第6天

图2患者应用替罗非班后1小时开始逐渐出现右前臂皮下血肿、青紫，应用替罗非班后6小时上症加重，出现右前臂瘀斑、颈部瘀斑。经治疗，患者病情好转，患者未再出现皮肤黏膜等出血表现。

图3血小板计数变化情况图

注：停用替罗非班第2天应用替格瑞洛，第7天联合应用阿司匹林肠溶片。

讨论

支架