纤维支气管镜在ICU的使用.pptxVIP

纤维支气管镜在ICU中的使用;;1、气管镜在ICU中的临床应用;诊断方面：

胸部影像学发现异常

肺部感染性疾病

不明原因的咯血

不明原因的慢性咳嗽

不明原因的局限性哮鸣音

不明原因的声音嘶哑

痰中发现癌细胞

胸部外伤、气道损伤

指导手术范围的估计预后

食管气管瘘;困难插管和调整气管插管

重症肺部感染的病原学诊断和治疗

气道管理的治疗肺不张

咯血的诊断和治疗

气道内异物治疗

气道食管瘘的诊断

气道狭窄的气管内新生物的诊断;支气管镜引导气管插管于1967年应用于临床，目前已得到广泛应用。

适应症：

重症颅脑外伤、颌面部重度损伤致张口困难及颈椎损伤的患者出现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽引导下气管插管者首选支气管镜引导下的经鼻气管插管

部分患者体型肥胖、颈部粗短、小颌畸形、口咽部及喉部异常，特别是颈部肿物压迫气管，或者口咽部有大量分泌物声门暴露不清导致喉镜插管失败的困难插管者，可行支气管镜引导下的气管插管，同时可以清理局部的分泌物、畅通气道，改善氧合。;气管插管远端的最佳位置在气管隆突上3-4cm

部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，支气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧肺通气或者插管过浅导致脱管

部分初始经口气管插管时间过久的患者出现口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒者不耐受等问题，可以在纤支镜引导下准确地改为经鼻插管;A：将套有气管导管支气管镜通过鼻腔送到气管内；B：沿支气管镜将气管导管送入气管内

C：再确认气管导管位置合适后退出D：固定气管导管;注意事项：

双鼻腔交替滴入1%麻黄素

气管镜表面充分润滑，套管内径和气管镜外径相差至少2mm间歇。避免因为接触太紧损伤支气管镜外侧包膜

动作轻柔，支气管镜不要过度弯曲，避免损坏光导纤维

气管导管至声门时，如遇阻力可将导管旋转15度;ICU中气管镜的应用：困难插管和调整气管插管;ICU中气管镜的应用：气管镜引导下经皮气管切开;部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者

经验性抗感染治疗效果不理想

痰培养阳性率低、特异度差

难以达到??确、及时的抗感染治疗;ICU中气管镜的应用：重症肺部感染的病原学诊断和治疗;经支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌培养敏感度高、特异性好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用

肺泡灌洗液病原学诊断敏感度40%-93%（中位数73%），特异度45%-100%（中位数82%）

保护性毛刷采样敏感度33%-100%（中位数67%），特异度50%-100%（中位数95%）;高龄、衰弱、具有多种合并症患者（特别是脑卒中患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者发生肺部感染后气道分泌物较多，自主排痰无力，丧失排痰功能，痰液引流不畅

通常拍背排痰、气道湿化的作用不明显

支气管镜可以进入患者下呼吸道，到达亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以给予局部盐水或药物灌洗治疗，配合拍背排痰，可以达到肺复张的目的;ICU中气管镜的应用：气道管理和治疗肺不张;ICU中气管镜的应用：肺不张;支气管镜具有可弯曲性、视野广，可进入3级支气管，观察到全部4级支气管

急性期—相对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导致出血加重

致命性大出血（一次出血量500L者）或者医师支气管镜技术掌握娴熟一即刻镜下检查和治疗

特别是对于药物保守治疗效果欠佳一全程心电、血氧监护的情况下，支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管插管的气裹后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧

明确出血部位—给予注入1：10000肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血

经支气管镜引导放置球囊压迫止血;ICU中气管镜的应用：咯血的诊断和治疗;明确气管内异物的性质、嵌顿的位置，以及肉芽组织包被的情况等

部分气管内异物可以通过支气管镜直接取出或钳夹出来，操作简单

异物不能轻易取出者在明确诊断后全麻后经硬质支气管镜取出

缩短患者救治时间，减少阻塞性肺炎、肺不张的发生率;高龄、营养状况差，长期气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳，或者气道内吸出胃内容物需要排除气管食管瘘

怀疑气管茶馆球囊压力过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘时，一般影像学检查往往无法诊断

支气管镜直视下观察，较小的气管食管瘘可以通过美蓝实验来证实是否存在：将1:50-1:100美蓝溶液口服后，气管镜下观察气管后壁膜部，如有蓝色色素出现即为阳性，从而为进一步治疗提供诊断依据。;长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难

曾经气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分黏膜增生堵塞气道;2、支气管镜在临床应用的禁忌症、并发症;严重高血压或心律失常，主动脉瘤有破裂危险、严重心肺功能衰竭