护理分级课件3.ppt

护理分级-3四、标准条款解读如案例1患者刘XX男69岁入院日期2014-5-911：30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头痛黑朦，自服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5—V6轻度压低）10:00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗死”医嘱：病危：继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等四、标准条款解读根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”尽管自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理a)病情趋向稳定的重症患者；四、标准条款解读b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或在治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特技护理范畴之后（特级：维持生命、抢救；危重—变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定风险及不可测性。故a)b)c)还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）d)在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖为确定护理级别依据四、标准条款解读案例1——续2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室，继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69次/分、偶发房性早搏、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未恢复至基线，血清酶监测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”。四、标准条款解读综合病人状况：1）已脱离急救状态的重症患者。2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。自理能力45分“中度依赖”级别调整四、标准条款解读案例2患者陶XX男93岁入院日期2014-4-179:15【主诉】记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力、时间、空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊给予盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。【诊断】吸入性肺炎阿尔兹海默患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理四、标准条款解读2014-5-9（入院后13天）患者经予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳，因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗。患者病情稳定但自理能力等级0分符合“一级标准”中d)自理能力重度依赖患者四、标准条款解读如：案例3患者林XX女58岁入院日期2014-5-2614:20【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛【现病史】患者今晨7am出门买菜，刚走出小区是不慎脚踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至院急诊，经CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。11:30分急诊行“全麻下股骨颈术（PFNA)”【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折”患者14:20由手术室送入病室，神志清、血压116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分，伤口无渗血，负压引流少量血性液体。患者无明确既往病史，体检除目前术后伤口外，无其他阳性体征。四、标准条款解读2014-6-3（术后8天），患者生命体征平稳伤口无渗出、无感染。给予“一级护理”符合一级标准中c)患者手术后或者治疗期间需严格卧床的患者d)自理能力重度依赖者四、标准条款解读从上述案例不难看出患者病情几乎都处于危重状态，因病情患者的日常生活自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不仅仅是提供的日常照护，而更需要的是