内镜粘膜下剥离术.ppt

五、剥离：用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。*创面处理对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。*最后需要对所切除的病灶进行病理化验，判断病变切除情况，评估切缘、是否有淋巴结转移、是否为治愈性切除及是否需要追加手术。*胃窦异位胰腺ESD*食管平滑肌瘤ESD*胃窦间质瘤ESD*食管高级别上皮内瘤变ESD*ESD术并发症之出血胃ESD引起术中出血的发生率高达7%，术后延迟性出血的发生率月5.5%，结直肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%，直肠较常见，远端结肠较罕见。食管ESD相关的出血较罕见。操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。可降低胃ESD术后延迟性出血的因素包括质子泵抑制剂的应用及ESD创面裸露血管的预防性电凝。*ESD术中出血的止血策略粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀、Hook刀或APC直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。**ESD术并发症之穿孔主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。据报道，胃ESD穿孔率为1.2-5.2%，食管为0-6%，结肠为2,4%，且大部分穿孔可通过内镜下治疗而痊愈。**穿孔后的管理首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。*ESD术并发症之狭窄狭窄主要是食管ESD术后的并发症，也可见于胃贲门及幽门前区ESD术后。切除病灶的面积及周长与狭窄形成风险高低有关，食管环周ESD术后的狭窄发生率接近100%ESD术后导致的狭窄可应用激素加以预防，治疗可通过食管扩张。*总结ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。*总结ESD技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成，操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育。由于ESD在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。内外科要积极配合，协同处理术后并发症；和病理科医生良好配合，判断病变性质、是否为治愈性切除、是否需要追加手术。**内镜黏膜下剥离术宿迁市钟吾医院*ESD历史及现状为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志*内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,是一种先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性整