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患儿惠城z,男孩,6Y,因“消瘦1年,腹胀1月余”于2014年07月21日由门诊收入本科。
病例特点:
1、福利院儿童,男孩,6Y,因“消瘦1年,腹胀1月余”入院。既往发现“脑性瘫痪”病史。
2、患儿缘于1年前无明显诱因开始出现体重不增,渐消瘦,胃纳尚可,无挑食、异食,无恶心、嗳气、
呕吐,易腹泻,或2~3日大便方解1次,平素易“感冒、发热”,1月余前出现腹胀,无腹痛、哭闹不安,
予“开塞露”纳肛后腹胀可稍缓解,今至我院门诊求诊,门诊拟“消瘦、腹胀查因”收住入院。入院症见:
精神稍倦怠,营养不良貌,胃纳一般,夜眠一般,大便2~3一解,小便正常。
3、体查:T37.0℃,R24次/分,P92次/分,Wt11.0kg。舌淡红,苔腻,脉细。精神稍倦怠般,营养不
良貌。全身皮肤干燥,可见四肢皮肤脱屑,皮下脂肪菲薄,浅表淋巴结无肿大。咽无充血,双扁桃体不大,
未见脓性分泌物。颈软,漏斗胸,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高,四肢肌力4+级,双侧膝反射
可引出,双侧病理反射未引出。
4、辅查:暂缺。
中医辨病辨证分析:
患儿男孩,6Y,因“消瘦1年,腹胀1月余”入院。本病患儿形体消瘦,面色无华,四肢枯细,肚腹
膨胀,舌淡红,苔腻,脉细,四诊合参,当属疳积型疳证。缘患儿脾胃虚损,气液耗伤,日久而成疳证,
本病病位在脾胃,病性虚实兼有,经积极治疗、合理调护,多数愈后尚可,若病程迁延,严重者可致阴歇
阳脱等危证。
中医鉴别诊断:中医与积滞鉴别,后者以不思饮食,食而不化,脘腹胀满,大便酸臭为体征。无形体
消瘦。
中医诊断:疳证
疳积
西医诊断依据:
1、患儿男孩,6Y,因“消瘦1年,腹胀1月余”入院。
2、体查:T37.0℃,R24次/分,P92次/分,Wt11.0kg。精神稍倦怠般,营养不良貌。全身皮肤干燥,
可见四肢皮肤脱屑,皮下脂肪菲薄,浅表淋巴结无肿大。咽无充血,双扁桃体不大,未见脓性分泌物。颈
软,漏斗胸,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳
痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高,四肢肌力4+级,双侧膝反射可引出,双侧病理反
射未引出。
3、辅查:暂缺。
西医鉴别诊断:西医与恶病质鉴别,后者在消耗性疾病如恶性肿瘤等疾病中晚期伴发,患儿机体消化、
代谢功能差,病情进展快,营养支持治疗效果差,预后极差。
西医诊断:1.Ⅲ度营养不良2.佝偻病后遗症期3.脑性瘫痪
诊疗计划:
1、儿科二级护理,注意监测体温、血糖。
2、半流质喂养,避免呛咳。
3、完善相关检查:三大常规,降钙素原,CRP定量,血电解质,流感病毒抗原,胸片等。
4、中医予消积理脾为法,方选肥儿丸加减,因患儿拒服,暂不予。
5、西医予补充维生素,营养支持,对症等治疗。
6、辩证调护:避风寒,调饮食。
患儿无发热,偶有咳嗽,少痰,无呕吐、腹泻,胃纳同前,进食稀粥60~100ml/次,3~4次/日,夜眠
可,大便1次,便量少,小便量可。查体:T36.5℃。精神稍倦怠,面色稍苍白,表情呆滞。全身皮肤干燥,
可见四肢皮肤脱屑,皮下脂肪菲薄,浅表淋巴结无肿大。咽无充血,双扁桃体不大,未见脓性分泌物。颈
软,漏斗胸,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率98次/分,律齐,未闻及杂音。腹稍膨隆,质软,无
压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢肌张力稍增高,四肢肌力4+级,双侧膝反射可引出,
双侧病理反射未引出。辅查:07.21血常规:WBC11.09×10^9/L,N78.61%,L11.82%,RBC4.06×10^12/L,
HGB80.00g/L,PLT461.00×10^9/L。CRP定量:61.6mg/L。降钙素原:0.53ug/L。肝功能:ALB36.3g/L,
GLB28.70g/L,AST15U/L,ALT6U/L。心肌酶谱:LDH192U/L,CK15U/L,CKMB10.1U/L,HBDH154U/L。
血电解质:K3.14mmol/L,余正常范围。肺炎支原体抗IgM:阴性。结核杆菌抗IgG:阴性。胸片:1.
双侧肺部感染;2.心影稍大。心电图:正常。
Hyj主治医师查房后指示:
1.中医诊断:疳证(疳积)。中医辨病辨
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