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住院病人抗菌药物使用情况调查表

年月日至年月日总调查人数：______________

病历号：_________________序号：

1

基本

情况

性别：￡男￡女年龄:岁入院时间出院时间

2

诊断

3

过敏史

青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他无

4

科别

科室：_________病区：____病区主治医师：___________

5

用药

目的

￡治疗感染有(诊断)/无△预防▽未用药

6

围手术期用药时间

手术名称切口类别

术前用药时间￡≤2h￡＞2h￡未用手术时间

手术持续时间小时分钟术中追加￡有/￡无

术后停药时间￡≤24h￡＞24h￡≤48h￡＞48h￡3～7天￡＞7天

7

用药

情况

治疗在￡P

预防在

△P

通用名

用法用量

用药频数

总用量

起止时间（年月日）

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

￡△

累计使用抗菌药种_____天

8

治疗

用药前

T：℃WBC：ALT:AST:BUN:Cr:

病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做

9

治疗

用药后

T：℃WBC：ALT:AST:BUN:Cr:

病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做

10

抗感染

治疗结果

￡治愈￡好转￡无效￡死亡继发（医院）感染￡有/￡无

11

用药合理性评价

合理○

不合理

○

适应证○

病原学检测○

药敏试验○

药物选择

○

用法用量○

用药途径○

治疗用药疗程

○

联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）

围手术期用药时间（○

术前/○

术中/○

术后）

○

发生ADR处治￡未发生ADR

频繁换药

禁忌证

合理性评价：

12

备注

说明

1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。

2、诊断：填写本次住院的最后诊断。

3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。

4、科别：指该患者所属科室。

5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。

预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。

6、围手术期用药

手术名称：本次住院所做手术名称

切口类别：

Ⅰ指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。

Ⅱ指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。

Ⅲ指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。

术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。

术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。

术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物