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查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的相关知识并能运用相关知识护理患者查房时间：查房地点：ICU科示教室参加人员：ICU科全体护理人员颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。护理查房内容概要1.病史汇报2.护理评估3.护理查体4.护理计划5.问题讨论6.相关知识提升病史汇报1床患者谢星星，男，44岁，于2014-04-10因“车祸致昏迷近4小时”入院。入院后急查头部CT示“脑疝形成，右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，广泛性脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底骨折”，胸部CT提示：“双肺可见斑片状、条索状高密度影”，腹部CT提示未见明显异常。并行右侧锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，（当天）12：00在气管插管全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术顺利，术中出血约400毫升，输血同型浓缩红细胞3u,输同型血浆150ml。术后自主呼吸恢复好，生命体征平稳。安返ICU病室监护各项生命体征，行气管插管吸氧吸痰，胃肠减压、留置尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质酸碱平衡。同时给予抗感染、营养神经、改善微循环，护胃、护肝等对症治疗。病史汇报临床最后诊断：一、创伤性特重型颅脑损伤：1.脑疝；2.广泛性脑挫裂伤；3.右侧颞部硬膜外血肿；4.右侧硬膜下血肿；5.双侧额部脑内血肿；6.蛛网膜下腔出血；7.颅骨骨折；8.颅底骨折；9.头皮血肿；二、闭合性胸外伤：双肺挫裂伤护理评估四史现病史：患者因“车祸致昏迷近4小时”入院，伤后未进食、水，有小便失禁，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压+右颞顶叶硬膜外血肿清除钻孔引流术，手术顺利，术后中度昏迷状态，呼之不能睁眼，无遵嘱动作。术后按ICU特护护理，监测生命体征，同时给予抗感染、护脑、护胃等对症处理。既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健，具体不详，家族中无遗传病史。五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估护理查体T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75-105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压8-12厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出，口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱，可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲，肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。护理计划护理诊断1：脑疝与脑外伤导致的颅高压有关护理诊断2：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑