提高透析过程中动静脉内瘘肿针护士处理正确率PDCA.pptxVIP

项目名称：提高透析过程中动静脉内瘘肿针护士处理正确率血透室选题理由：1月份发生一例患者透析后左侧手臂肿针事件，故运用PDCA循环找出动静脉内瘘肿针的根本原因并分析，提出整改措施，避免类似事件发生，保障患者在透析中的安全。计划实施时间根据选题制定甘特图计划成立PDCA小组成员组长：组员：要因选定编号原因评分备注1科室对肿针的制度流程建立不全27★2相关专业知识欠缺21★3对开瘘病人的宣教不到位15★4护士对肿针后观察不到位65专科病人护理知识缺乏56弹力绷带使用不到位27未及时测量肿胀范围28未进行留置观察及相关检查2共8人参与投票，采取头脑风暴法，每人10分，分数最高5分，一般3分，最低2分对策实施一、科室对肿针的制度流程建立不全已制定相关肿针流程1、透析下机拔针后动静脉内瘘肿胀的处理流程2、透析中动静脉内瘘肿胀的处理流程3、透析前动静脉内瘘肿胀的处理流程透析下机拔针后动静脉内瘘肿胀的处理流程对策实施二、相关专业知识欠缺科室已组织相关专业知识的学习，专科专业知识培训业务学习对策实施三、对开瘘病人的宣教不到位1、加强病人的宣教2、定期宣教、定期随访效果查检持续改进在持续追踪中仍查检到1例肿针事件，继续实《相关制度流程》，纳入日常标准及规范之中，列为续改进追谢谢！Sheet3

Sheet2

Sheet1

根本原因分析的甘特图

项目

第1周

2.1-

2.7

第2周

2.7-

2.14

第3周

2.14-2.21

第4周

2.21-2.28

第5周

2.28-3.7

负责人

选题

……

分析原因

改进计划

实施和监控

结果分析

标准化

持续改进

月监测数据表格监测结果2月份透析过程中肿针2例3月份透析过程中肿针1例4月份透析过中肿针1例处理正确率100%100%100%改进后监控数据追踪日期2月份3月份4月份（项目）病人肿针例数2例1例1例处理正确例数2例1例1例正确率100%100%100%