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第一篇:医疗机构整顿村卫生室监督检查表
被检查单位名称:单位地址:主要负责人:联系电话:检查机
关:
检查时间:201年月日时分至201年月日时分检查地点:
一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号:效期至201
年月日(二)人员现有医务人员名,执业助理医师名、乡村医生名,
无资格人员名。
(三)诊疗场所是否是新建使用面积:
是否“三室”分设:诊断室、药房、治疗室。
(四)上半年诊疗情况:上半年诊疗病人次/人,上半年业务收
入:元。
(五)目前开展的主要业务:
二、执业情况检查
(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动:
是()否()
(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验:是()否()
(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登
记:是()否()
(四)是否存在未取资格人员独立执业:是()否()
(五)门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整缺少:
2、处方是否按照规定标准和格式印制:是否按规定进行保存:
3、是否存在乱用抗生素:上月处方共张,其中张出现三联抗生
素
4、是否存在门诊处方用药过多:上月处方共张,其中张出现超
过7味药
5、是否存在存放、使用过期失效药品:是()否()
是()否()
(七)、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核
准登记的医疗机构名称相同。是()否()
村卫生室监督检查记录(续页)
三、传染病防控与感染控制
10、是否有门诊日志是()否()
门诊日志登记是否齐全是()否()
11、是否有传染病报告登记簿是()否()
12、是否使用国家法定传染病报告卡是()否()
发现的法定传染病是否按规定进行了报告是()否()
13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全是()否()
四、医疗废物处置
14、是否有医疗废物登记记录是()否()
15、是否按规定分类收集、包装医疗废物是()否()
16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是()否()
17、医疗废物处置:交集中处置单位□
自行处置:焚烧□其他:
五、预防控制措施
18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”是()否()
19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期是()否()20、
消毒登记是否齐全是()否()
21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求是()否()
六、其他
(一)是否定期参加所在地卫生院组织的培训(查记录):
(二)是否积极协助开展公共卫生服务工作:
七、处理意见:
被监督单位当事人签名(盖章):卫生监督员签名:
医疗机构卫生监督检查表
被检查单位名称:单位地址:法人:主要负责人:联系电话:
检查时间:2017年月日时分至2017年月日时分检查地点:
一、基本情况:(一)许可情况:《医疗机构执业许可证》登记号:
有效期至201年月日
(二)人员情况:现有医务人员名,其中执业助理医师名,护士名,
乡村医生名,药师名,检验师名,其他卫生专业技术人员名,无资
格人员名。
(三)诊疗场所是否是新建()使用面积:是否“四室”(包
括诊断室、药房、处置室、观察室)分设:是()否()
二、执业情况检查
(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗
活动:是()否()
(二)《医疗机构执业许可证》上是否校验:是()否()
(三)机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更,
有()无()
如果有是否进行变更或注册登记:是()否()
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