《循证医学》第2章 构建临床和公共卫生的循证问题.ppt

2.提出临床问题的参考方法吾生也有涯，而知也无涯知所先后，则近道矣预则立，不预则废四最：最相关、最有用、最感兴趣、最常见合抱之木，生于毫末；止于至善，终身学习3、针对病人实际情况提出问题围绕病人的问题太多（仁心仁术）教育处方病人的姓名，年龄，性别，何时入院导致入院的主要主诉，按下面几条叙述：在身体的哪个位置；性质；数量、强度、损伤程度何时开始的、持续的/发作性的、进行性的什么情况下发生；哪些因素可以加剧或缓解病情；相关症状以前是否有类似的主诉发生，如果有，则：当时做了哪些检查；当时告知病人是什么原因；当时是如何治疗的其他疾病的相关既往史，对当前疾病有诊断、预后或实际意义的，可能会影响到主诉的评价或治疗；那些其他疾病是如何治疗的家族史（如果与主诉或住院治疗有关）社会史（如果与主诉或住院治疗有关）教育处方病人的：想法（他认为自己患了什么病）；关心（他担心什么）期望（将来他身上会发生什么）入院情况：a.急性和/或慢性疾病；b.主诉的严重程度；c.需要何种帮助入院时有关的体格检查的结果有关的诊断试验的结果用一句话简练概括问题是什么？如不在病床边报告，则继续：你认为最可能的诊断是什么（“最主要的假设”）你怀疑可能有其他什么诊断吗（“备选”诊断）你打算做哪些诊断性研究来确证主要假设或排除备选诊断你估计病人的预后如何你打算给病人进行什么治疗和咨询；你将如何监控治疗如果治疗方案没有效果，你还有什么应急的计划为了更好地理解病人的疾病（背景知识）或对病人进行诊疗（中心知识）以便成为更好的医生，你写给自己的教育处方是什么回答不同类型问题的研究设计问题类型临床检查诊断性检验预后治疗病因预防成本 研究类型前瞻性、盲法、与金标准进行比较前瞻性、盲法、与金标准进行比较队列研究病例对照病例系列RCT是回答这个问题的唯一方法队列研究病例对照病例系列研究RCT队列研究病例对照病例系列研究经济学分析4.为临床科研提出问题第二节、构建临床循证问题临床问题的类型提出临床问题的形式及方法构建临床循证问题的模式（PICO）**临床循证问题的内容对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、治疗、康复、管理、预后因素、暴露于病因或危险因素、预防措施等结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治疗、预后、病因等）确定最佳设计方案三、构建临床循证问题的模式（PICO）如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易去判断找到的文献是否可应用到你的病人考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？有两种药物可供选择；要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；有两种诊断性检验可选择;也可以没有其他方案可供选择。既包括积极内容（将负性事件的概率降到最低），也包括不太受欢迎的结局（副作用、花费、时间等）对终期结果的定义应力求准确（率或计量指标）“软性”指标很难测量（满意度、依从性）PICOS干预是一个笼统的概念，包括内容：诊断性检验哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？治疗药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。管理什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？影响预后因素什么因素会影响病人的预后？暴露/病因学吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？预防有关生活方式危险因素的咨询和辅导。干预（I：intervention/exposure）临床问题构建举例例1一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？P???????????慢性乙肝患者I???????????拉米夫定C???????????安慰剂D???????????肝硬化/肝癌的发生率例2.患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST80u/L，A40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA5X105?、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢