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从《致命的交汇点》看风险管理

纵观《致命的交汇点》

《致命的交汇点》这部故事片中描述了国际航空实践中因为在人为操作失误而导致的航空事故，故事取材于过去真实发生的航空事故，影片以情景再现结合影视化的手法加以演绎，内容丰富生动，情节扣人心弦，结局发人深省。因为它让我们身临其境的感受了一场悲剧的发生。

看完故事片后，我在震撼和冲击之余发现，其实往往事故的原因是那么简单，仅仅是一些微不足道的小举动或是习惯性的思维便导致了一场惨绝人寰的悲剧发生。如果做好风险预测与管理，这些灾难的结局本来是完全可以避免的。

事故调查

事发当晚苏黎士空中管制中心只有皮特?尼尔森一名空管员指挥着这一空域的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋子里面休息，这是不符合规定的，但空管员们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机构的默认和忽视。由于空管站处在检修期，当晚有另外几位空管员及部门主管随时准备着换班，而尼尔森并没有意识到这一点，也可能是他不想让同事冒疲劳工作的风险。可是他却没有意识到这种小风险可能会导致更大的风险，没有考虑到这种习惯性行为可能带来的不可想象和弥补的后果。

在空难发生前一分钟，尼尔森指挥着一架已经晚点的劳埃德航空公司的班机飞往腓特烈港机场。他使用着有故障的电话系统，同时忙于两个控制台之间，以至于直到撞机发生前约1分钟他才通知俄国飞机员降低高度。如果他能够早一点发出警报及时使两机航线分离，就不会引发两机防碰撞系统的开启。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作而召唤其它空管员帮助时已经太晚了。

在德方调查报告基础上，瑞士声称事件中Tu-154客机低于瑞士空管员要求的航线高度33米并以每分钟580米的速度下降，如果俄飞行员不顾瑞士空管员给出的错误方位和警告信息而遵照防撞系统的提示执行就可避免灾难。

空难原因分析

侥幸心理分析

侥幸心理主要表现在行为人自以为技术好，有经验，满不在乎。虽然预见到可能发生的危险，但是，轻信可以避免，他们在几次习惯性行为没发生事故之后，凭借所谓的经验，便以为永远也出不了事故，把几次未出事故的偶然性与长期必然导致事故发生的必然性混同起来。在这种侥幸心理支配下，行为人经常违章，直至发生事故。

习惯心理（经验心理）

习惯心理是对于长期从事某种固定性作业的人员，在一定时期后，可形成一个不需要意识的自动化行为流。这种习惯性操作，大多数人是通过认真学习规程等间接经验反复实践“练”出来的，而少部分人却没有

“练”，仅是由多次作业而“形成”和规程相背的直接经验，也就是我们通常说的“习惯性违章”。在正常情况下这种习惯性操作效率较高，发生事故的机率也低。然而一旦发生异常情况，便不能及时判断处理和做好防护而发生事故。故事片中的指挥员和机长正是存在这些心理，才使他们忽视了行业的规章制度，才让他们付出了永恒的代价，同时也带走了更多的生命。

三解决问题

鉴于航空事故的破坏性极大，根据上述对该事故原因分析我们很有必要对采取适当的航空安全风险管理办法来降低航空事故的发生率。航空安全风险管理就是在充分进行风险沟通的基础上，政府和个人对航空的风险进行控制、降低、规避和转移等措施，以减少风险的概率。它包含两个部分：一是政府的风险管理；另一个是个人的自我的风险管理。

政府的风险管理更加倾向于风险规避和风险将低。有关管理部门在职责范围内，从航线的规划、设计、建设、管理等方面充分地进行风险评估，对风险度大、损失严重情况的风险源进行规避和取缔，尽可能避免此类事故的发生。

公众的风险管理则以风险降低和风险转移为主。在了解一定航空信息的基础上，做出理性的判断，提升自我的风险意识，规范行为，从而降低事故的可能性。另外，个人可以通过购买保保险等方法转移风险，分担事故对个人造成的生命财产损失，个人可以采用投保的方法转移风险，从而增加应对风险的后背措施。以下是几点降低风险的措施。

提升相关人员对风险的认知水平

该事故发生的主要原因是有关工作人员的失职以及风险意识的薄弱。

因此要加强航空飞行的安全程度，必须从根本上提高相关人员的风险认识，使他们自我规范，从而减少此类事故的发生。政府可以通过提倡与开展某种公益活动，在公众考取驾证时向人们灌输道路安全意识和法规，提高人们对道路交通安全的意识，还可以借助媒体传播道路交通风险意识和道路交通法规法则来增强人们的交通风险安全意识。还可以建立某种部门与公众进行道路交通的风险沟通，由政府乡公众传递交通信息，以使公众尽量掌握交通方面分有用信息；另外接受公众向政府传达的道路风险认知，出事道路交通安全决策更加符合民意，更加有效。

加强区域范围内的空难事故监测和统计

在区域范围内航线要道设置数字监控系统，对航行的各项指标进行统计，然后将数据返回到相关某部