用药错误和近似错误报告处理程序.ppt

用药错误和近似错误报告处理程序目的:及时报告并处理用药错误和近似错误，以便及时、有效控制药品风险，保障患者用药安全。定义用药错误：指药品使用过程中出现的任何可预防的、药品使用不当，导致患者最终接受错误的药物治疗。用药错误的分级：用药错误根据差错引起后果的严重程度分为9级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）。B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用。C级：患者已使用，但未造成伤害。D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。用药错误的分级：用药错误根据差错引起后果的严重程度分为9级E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施。F级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院。G级：差错导致患者永久性伤害。H级：差错导致患者生命垂危。I级：差错导致患者死亡。近似错误：由于及时制止，使已发生的错误在未到达患者前得到纠正，从而使患者最终没有接受错误的药物治疗。组织管理：1.用药错误监测与报告工作在医院药事管理与药物治疗学委员会药品不良反应监测小组领导下，由医务科、药剂科及护理部共同组织实施，使各临床科室用药错误监控、预防与报告工作得以有序开展。2.凡发现药品相关不良事件，发现者应及时通过医院内网上报，按《医疗质量（安全）不良事件管理制度》执行。用药错误和近似错误可发生在以下环节：1.药品采购环节。2.药品供应环节。3.药品医嘱、转录环节。4.药品调配、发放环节。5.药品使用环节。用药错误和近似错误的报告、处理流程：1.医院鼓励工作人员报告药品相关不良事件，鼓励患者及其家属参与药品相关不良事件报告，包括用药错误和近似错误。2.发生用药错误和近似错误时，执行者（可能也是发现者）应立即采取纠正措施。对已使用错误药品的患者，管床医师和责任护士要密切观察患者病情变化，必要时迅速采取救治措施。门急诊病人必要时应收住院救治。同时报告部门负责人，必要时可越级上报。3.按规定上报质量管理科，再由质量管理科根据事件情况分派至医务科、护理部或药剂科。严重用药错误立即组织救治，上报主管院长，并按规定向区卫生行政部门报告。