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造作外伤性鼓膜穿孔鉴别的案例分析

1造作外伤性鼓膜穿孔的概述

在法医临床检查和鉴定中，鼓膜穿孔需要区分外伤性、非外伤性或人工外伤性鼓膜穿孔。外伤性鼓膜穿孔主要由有医学知识的人造成。由于手术过程中各种因素的影响，这种鼓膜穿孔的位置是不确定的，可以位于鼓膜的任何位置，有许多规则的形状，符合戳击鼓膜的物体横截面形状，有时它可以反映鼓膜穿刺的方向。有时穿孔周围的鼓膜表面会出现划痕损伤，有时甚至外耳道也会出现划痕损伤。血痂广泛附着在鼓膜和外耳道表面。一般来说，拳头和手掌造成的穿孔不会有大量血迹，只有在造作过程中，被鉴定人精神高度紧张，促使血液流动速度增加，血流量增大，因此鼓膜表面广泛血痂附着。

2案例分析

案例1：王某鼓膜穿孔一案中王某（男54岁）2001年6月14日，因地界与邻居史某发生口角，随即引起撕打。16天后，王某因在某医院门诊诊断为“左耳外伤鼓膜穿孔”，经鉴定为轻伤，并说系史某用手掌打击形成。史某坚决否认掌击其耳部，王某病历记载：伤后第2天，耳科查见左耳鼓膜有一小穿孔，鼓室内壁有血迹，并附有显示穿孔和血迹的鼓膜内窥镱照片。在本案中，法医检查发现：我们看到了王某医院鼓膜内窥镜的镱照片，观察了其形态特征，发现穿孔小而圆，直径为0.2×0.2cm，边缘整齐，有少量血液。进一步放大后，鼓室壁粘膜相应部位有出血点，鼓膜内表面有穿孔。然后他被要求做听觉诱发电位。结果显示，受伤左耳内耳振幅正常，仅I波振幅延长，说明听力损失仅由鼓膜损伤（40dB）引起，内耳未受损，听力值下降较小。经过详细调查，王承认，这位耳科医生在显微镜下用缝针刺穿了鼓膜。

分析：在人类外耳道的最内侧有一层椭圆形半透明膜，即鼓膜。它大约9毫米高，大约8毫米宽，只有0.1毫米厚。它的内侧是一个装有空气的鼓室。这样会使鼓膜的内外两侧均是含气空间。在正常情况下，鼓膜两侧的压力是平衡的。这种平衡通常是通过调节咽鼓管对鼓室压力来实现的。在压力骤然变化的情况下，咽鼓管来不及调节耳的自保护功能，也未来得及反应，这时鼓膜随其内外两侧压力差的改变而向外凸或凹陷以达到平衡两侧压力的目的。当压力的弯曲超过鼓膜的负荷时，会导致鼓膜穿孔。在法医临床鉴定中，常发现手握导致鼓膜穿孔是由于外耳道内气压急剧上升和空气冲击所致，超过鼓膜的承受能力，而发生穿孔或破裂，穿孔多呈三角形、梭形、不规则形或长裂隙状，多位于紧张部，边缘较锐利、不整齐，若打击力量较大时，一般合并有内耳损伤致混合性耳聋，并且听力下降幅度较大。

在本例中，王的鼓膜呈圆形破裂，直径小，边缘整齐，尤其是穿孔相应位置的鼓室内壁粘膜有损伤和出血点。经过反复论证和分析，拳击和气压伤（如手掌打击）一般不容易在鼓室内壁形成小的环形穿孔，也不会导致鼓室内壁出血。这种损伤与人为操作不当导致的鼓室内壁损伤更为一致。结合听力检查，内耳无异常，听力损失范围小。这起案件被认为是人为伤害。通过对本案的鉴定，我们认识到，不符合医学原则的伤害必须经过法医鉴定人员的充分调查和验证，以防止人为伤害，并找出鉴定真实性的方法，以防止错误案件的发生。