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世博高新医院

医疗安全（不良）事件报告表

*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分

A.患者资料*

患者ID：科室：入院时间：年月日时

临床诊断：

B.不良事件情况*

事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他

事件发生对病人或家属的影响：

□潜在异常事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡

事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：

C.不良事件类别*

□医疗处置事件：□医务人员安全事件：

1、治疗错误事件：患者、部位、器材、针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等

剂量等选择错误；不认真查对事件。导致损伤的异常事件。

2、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、□意外事件：

延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭烫伤、自伤、自残、猝死、自杀。

菌/消毒错误、体位错误等。□院内感染：

3、信息传递、沟通错误：医师、护理、医院严重感染、可疑特殊感染事件。

医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、□药物事件：

其他传递方式错误等。开立药物医嘱错误;药物调剂错误;药物

4、非预期事件：非预期重返ICU，非计划发放、运送错误；用药过程中出现与用药目

再次手术。的无关的损害事件等（含不良反应及过敏）。

□医患沟通事件：□输血相关事件：

未行知情告知、告知不准确、不及时；未输血反应、医嘱、备血、传送及输血不当

告知先签字同意；告知与书面记录不一致；引起的异常事件。

未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患□医疗技术检查、检验相关事件：

者或家属对工作人员不满意。标本丢失或弄错、试剂管理错误；迟漏错报

□手术、介入事件：□放射安全事件：

手术患者、部位、术式选择错误；术中术如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防

后并发症或意外死亡；手术或介入器械遗留护、误照射等。

在体内；麻醉相关事件。□行政后勤事件：

□导管相关事件：1、设施异常事件：医院建筑、通道、水电

静脉点滴外渗，导管脱落、堵塞、断裂、暖、其他工作物；火灾、有害物质外泄等相

连接错误等。关事件。2、治安异常事件：偷窃、骚扰、侵

□护理基础事件：犯、暴力等。3、食品安全事件：食物中毒。

跌倒、坠床、压疮、走失、操作不当、误□其他事件：

吸、误咽、未按医嘱饮食、禁食（禁水）、约非上列之异常事件。

束固定事件等。□不作为事件：

□设备器械相关事件：工作中已发现问题，但未及时处理及汇

设备故障或使用不当导致的异常事件。报，导致的异常后果加重等事件。

D.不良事件的等级*

□Ⅰ级事件