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医院医疗质量管理实施方案

（一）管理目标

1.依据医疗卫生法律法规和操作规程，修订完善质量考核体系、考核标准。

2.建立质量与安全管理考核长效机制，实现持续改进，培育医院质量文化。

3.采用PDCA循环法，即通过计划、执行或实施、检查和总结的方法，评价措施效果，

及时提出改进方案，促进医疗质量循环上升。

（二）完善管理体系

1.制定和完善质量管理标准体系。组织专家持续制定和颁布系列管理规范和诊疗指南。

积极研究探索符合医院实际的临床路径和单病种质量控制标准，完善质量标准体系，规范

诊疗行为。

2.建立健全质量培训体系。根据年度质量与安全管理目标制订培训计划，开展院、科

两级培训，提高医护人员医疗质量管理与改进的参与能力。

3.建立健全质量指标评估体系。对医院质量与安全相关指标进行收集、统计和分析，

全面掌控各科室建设运行现状。参照《三级综合医院评审标准实施细则》修订完善医疗质

量控制指标体系，更新信息数据库。

4.健全医疗质量督导体系。医疗质量控制办公室定期对各科室监督、检查、考核和评

价，及时发现缺陷与潜在问题，运用质量管理工具分析原因持续开展改进活动。

（三）全面加强重点领域质量控制

1.重点科室与关键环节

（1）重点科室:麻醉科、手术室、重症医学科急诊科、导管室、内镜室、血液净化科、

产房、新生儿科、消毒供应室、检验科。

（2）关键环节:急危重患者管理、住院超过30天患者管理围术期管理有创诊疗操作管

理、安全用血管理、合理用药管理、会诊管理、危急值管理。

2.加强临床路径和单病种质量管理，规范临床诊疗行为。

3.建立医疗不良事件报告制度和流程，鼓励医务人员主动报告医疗不良事件。医疗质

量控制办公室收集整理相关资料，组织原因分析，制定整改措施，纠正存在问题，杜绝潜

在风险预防不良事件再次发生，促进患者安全，并及时有效。

（四）考核

1.月考核医疗质量控制办公室组织质量督导专家，根据医疗质量评价指标体系和医技

科室质量管理方案要求，每月检查评估临床、医技各科室工作并通报全院，与本科室绩效

挂钩。

2.年度考核医疗质量控制办公室根据医疗质量评价和统计指标体系，抽取相应质量指

标，年底组织全院专项质量考核，考核结果计入年终考核成绩。

3.医疗质量控制办公室根据医院阶段性工作重点，适时协调医疗质量管理委员会，对

合理用药、安全用血、单病种和临床路径管理等指标实施专项考核。

4.医疗质量控制办公室、患者服务中心或相关专职管理部门定期进行患者满意度调查。

（五）反馈与改进

1.现场反馈日常检查考核情况现场反馈给科室，指导科室医疗质量与安全小组组织整

改。

2.院周会反馈对医疗质量检查考核中的有益经验存在问题和整改措施，结合医院周会

进行通报讲评。

3.质量简报反馈每月医疗质量控制办公室汇总情况，以简报形式向全院通报。相关职

能部门进行分析评价，各科室提出具体改进措施并填写问题整改跟踪表，医疗质量控制办

公室加强追踪检查，推动医疗质量持续改进。