院科两级管理制度标准版本(3篇).pdfVIP

为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院

科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与安全管理委员会

1、人员组成。由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人

组成。

2、职责：

（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检

查、指导。

（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和

完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、

评价，促进医院质量与安全持续提高。

（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质

量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩

措施。

（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进

行岗前培训，进行质量管理教育。

（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及

相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提

出修订和完善管理规定的意见。

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6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召

开，研究质量与安全问题，总结工作。

（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责

执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工

作。

（二）科室成立质量与安全管理小组

1、人员组成。由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组

成。

2、职责：

（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全

进行经常性检查。

（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、

操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。

（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作

情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。

（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与

安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的方式

（一）科级监控。即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进

行检查监控，发现问题及时改进。

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1、每月监控。每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、

护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、

医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对

住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重

点问题进行督查。

2、每季监控。每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进

行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同

时由医院病案室对已出院的病案进行检查。

3、环节监控。对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。

4、终末监控。每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监

控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级

监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改

进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级

护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢

救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制

度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术

准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行

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等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制

度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、

《病历管理规定》等。

3、合理用药情况。《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的

分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实

情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通