健康筛查承诺书.docx

健康筛查承诺书

尊敬的各位考生，根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。

姓名：性别：口男□女联系方式：

职位编码：职位名称：

身份证号：详细居住地址：

请详细阅读并完成以下问卷，请在“口”中划“寸’

体检前两周内您本人是否出现以下症状，请在相应“口”中划“寸。

口发热G37.3C）口咳嗽 口嗓子痛（咽痛）

口胸闷 口腹痛 口腹泻口头痛

口无上述症状 □其它症状

体检前14天内你本人或者共同生活人员曾接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者人员？

□否 □是最后接触时间：月日

你本人或共同生活人员有疫情高、中风险区及境外旅居史？

□否□是涉及地：—省（国家）—市（城市），返蓉时间：_月_日

你本人或共同生活人员曾接触过高中风险区高危人员或境外抵蓉人员？

□否 □是最后往来时间：—月—日

你本人有其他需要说明的情况。

我已阅读本承诺书中所列事项，并保证以上填报内容准确真实。如有隐瞒或不实，本人愿意承担相关法律后果。

承诺人签名：

2020年月日