护理文书书写规范及要求.pdf

士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危

（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。书写应当使用中

文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述

准确，语句通顺，标点正确。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨

水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-

日，时间采用24小时制，具体到分钟。护理文书记录内容应

当客观、真实、准确、及时、规范。实护士、试用期护士、未

取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医

疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色

笔修改并签名。

体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项

目栏。各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。楣栏项目包

括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）

住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第日及跨年

度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单

的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填

写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后

天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进

行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天

数作为分子填写。生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸

记录区。

体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。在记录

40－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时

制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。体温

符号也要注意，口温以蓝表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以

蓝“○”表示。每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。如果体

温不升，可以在35℃线以下写上“不升”二字。对于物理降温

和药物降温后的体温，要用红圈“○”表示，并用红虚线或红直

线与降温前温度相连。对于拒绝测体温或擅自离院的患者，要

在体温单37℃线对应时间上用蓝色“”表示。

表示，每小格为次/分，相邻的脉搏

用红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线

相连。如果脉搏与体温重叠，要先划体温符号，再用红色笔在

体温符号外划“○”。如果与肛温重叠，要在蓝“○”内画红点“●”

表示；如果与口温重叠，要在蓝“●”外画红“○”表示。对于脉搏

短绌患者，应同时测量心率和脉率，并用红直线填满。

呼吸记录以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记

录在呼吸栏目内。如果每日记录呼吸2次以上，要在相应栏目

内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的

呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画

“○R”。

特殊项目栏包括血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、

身高等需观察和记录的内容。对于血压，单位为毫米汞柱

（mmHg），记录方式为收缩压/舒张压（130/80）。新入院患

者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，

如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以

上可记录在空格栏或护理记录单。对于入量，要记录患者每天

的液体、食物、输血等的摄入量，以及每次的种类和数量。

护士也要及时在医嘱单上签名和记录时间。

二）对于有药物过敏试验的患者，医嘱单上应记录试验结

果，并由执行者签名确认。

三）抢救结束后，医生的口头医嘱应及时在医嘱单上补记，

执行护士也要在医嘱单上签名并记录执行时间。

四、护理记录单填写注意事项

1.记录时间要准确，每项记录都要填写完整。

2.对于异常情况，要及时记录并报告医生。

3.记录内容要客观、准确，不得夸大或缩小情况。

4.对于涉及患者隐私的内容，要保密并妥善处理。

5.对于使用电子记录系统的医院，要按照系统规定填写护

理记录单。

填写说明】

一）护理记录单的记录时间要精确无误，每项记录都要填

写完整。

二）对于发现的异常情况，护士要及时记录并向医生报告。

三）记录内容要客观、准