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第一联存档联第二联检测部第三联财务第四联客户XXXXXXXX有限公司
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户
道路现场检验委托单
委托编号：管理编号：XXXXXX报告编号：
委托编号：
管理编号：XXXXXX
委托单位
见证单位
检验类别
□普通检测□监理见证
□有见证检测□甲方见证
委托人
电话
见证人
电话
工程名称
见证卡号
监督单位
检验标准
□GB/T50123□JTGE60
检验性质
□初检□复验()
样品处理
□报损□取回
类型
工程部位
检测数量
设计值
备注
□弯沉
□平整度
□路面厚度口构造深度
□路面抗滑值
□渗水系数
□其它
报告交付
报告一式份□自取挂号部寄口特快专递报告交付时间：
委托日期
年月日
检测费
缴费情况
□己交□末交□月结□其他
样品状况
数量/规格符合检测
无影响检测的缺陷
原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择(在口打“√“),书写清楚，委托人对所填写内容负责。
2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出：除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
地址：XXXXXXXX邮政编码：XXXXX业务咨询电话：XXXXXXX报告查询电话：XXXXXX传真：XXXXXXX
受理：评审：样品验收：年月日
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