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2024侵袭性真菌感染治疗
由千造血干细胞移植、实体器官移植、肿瘤化疗、广谱抗生素及糖皮质激
素、免疫抑制剂的广泛应用,侵袭性真菌感染(IFis)的患病率呈显著上
升趋势。IFis的可归因死亡率仍然很高,部分原因是全球出现的霉菌和酵
母菌耐药性。
念珠菌感染
在我国,念珠菌是侵袭性真菌感染最主要的病原菌。在过去十年间,侵袭
性念珠菌病(ICs)的治疗没有发生明显改变。棘白菌素类是ICs的一线
用药,可接受的替代用药包括氮康挫或脂质体两性霉素B(LAmB).如
病情稳定且血培养转阴患者为敏感菌株感染,可选择三晊类进行降阶梯
治疗。若有明确的真菌种属鉴定结果,应以药敏试验指导治疗。如存在念
珠菌感染,应尽快拔除留置导管。若因病情无法及时拔管,应考虑应用棘
白菌素或脂质体两性霉素B,因其对念珠菌生物膜治疗活性较好。
如果念珠菌血症持续时间较长或难以治疗时,应进行转移灶的评估。心内
膜炎并不常见,有时仅根据无临床表现的患者的超声心动图检查进行怀疑。
如果确诊心内膜炎,抗真菌治疗最初应包括LAmB(+/-氮胞晚哫[SFC])
或大剂量棘白霉素药物。如果对千陛类药物敏感,可选择该类药进行降阶
梯治疗。
眼科检查是评估是否存在眼部念珠菌病所必需的。在没有眼部症状的患者
中进行常规眼科检查上尚在争议。ESCMID指南建议在念珠菌感染后7天
内(或中性粒细胞减少计数恢复后),由眼科医生进行眼科检查,因为眼
部疾病的发生率较高,主要是脉络膜视网膜炎。眼部念珠菌病需要使用具
有最佳眼部穿透性的药物进行长期抗真菌治疗(如氮康晊、伏立康晊或联合
LAmB合SFC治疗,治疗时间为4-6周),并且可能需要眼内干预,如玻
璃体切除术和玻璃体内抗真菌治疗。
对千中性粒细胞减少合并念念珠菌血症的患者,应常规进行腹部影像学检
查[超声、CT扫描或磁共振成像(MRI)],以排除肝脾念珠菌病。并在中性
粒细胞减少症恢复时应进行重复影像学检查。肝脾念珠菌病应每3个月进
行一次CT成像随访,并持续进行抗真菌治疗,直至影像学显示病灶恢复
或钙化,通常需要6个月左右。
耳念珠菌感染
耳念珠菌可以引起严重的侵袭性感染,容易漏检,部分多重耐药菌治疗困
难,能引起院内感染暴发。耳念珠菌通常对陛类药物耐药(90%),对棘珠
菌素类((2-10%))和两性霉素B(AmB)(8-35%)有不同程度的耐药。
确定耳念珠菌感染后,抗感染目标治疗应基千临床表现(如感染部位、严
重程度等)、个体化特征(如免疫力、肝肾功能等)、药物代谢动力学/药
物效应动力学(PK/PD)等临床药理学原则、国内外指南、病原菌药敏试
验结果,选择合适抗真菌药物。如果有可信的药敏试验结果,优先考虑敏
感性药物。
隐球菌感染
隐球菌病是由多种隐球菌引起的,其中新生隐球菌通常导致免疫缺陷个体
中枢神经系统(CNS)疾病而格特隐球菌导致免疫正常宿主的肺部疾病。
隐球菌病最常见的表现是隐球菌性脑膜炎(CM),但也可以导致播散性疾
病和肺部隐球菌病。高危人群包括HIV患者、移植受者和免疫缺陷者,免
疫正常者也可能受影响。
对千HIV感染者隐球菌性脑膜炎,可采取AmB联合氮胞晚唗治疗。对千
难治性HI相关CM,可考虑联合用LAmB、伏立康嗤、重组干扰素-y
V
(rINF-y)进行挽救治疗。
阿萨希毛抱子菌感染
阿萨希毛抱子菌是一种条件致病真菌,侵袭力是阿萨希毛抱子菌病发病的
重要环节。阿萨希毛抱子菌感染多见千免疫功能低下,特
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