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ICU脱机拔管评估流程(2024)
在ICU中有许多应用呼吸机进行有创通气的患者最终都需要撤机拔管。
撤机是指逐渐降低机械通气水平,恢复病人自主呼吸,中断机械通气,最
终拔除人工呼吸管道。
撤机成功的标准拔除人工气道后48-72h不需再行有创或无创机械通气。
但是,目前对千撤机拔管还存在问题。由千对撤机的临床经验欠缺,导致
过早脱机或者延迟脱机。
在撤机前,要进行撤机的筛查。
符合撤机的指标:
Fi02�
导致机械通气的病因好转或祛除;氧和指标PEEP�S-8cmH20,
0.4-0.5,Pa02/Fi022!:.150-200;血流动力学稳定;患者有自主呼吸能力。
临床上常用的撤机方法有:SIMVI间歇断开;SBI自主呼吸试验:管
试验,CPAPIPSV;适应性支持通气(ASV).
SIMV模式
SIMV模式分为V-SIMV和P-SIMVI有万能模式之称。但在临床实际应
用过程中存在人机对抗,延长撤机时间等问题。(详情点击查看《呼吸模
式中真的存在万能模式吗?》)因此,不推荐应用。
间歇断开
间歇断开的应用也存在间题。气道阻力需要患者克服,至少要克服
5-8cmH20的阻力;老年COPD患者不适合应用;呼吸做功增加。气道
湿化达不到要求,会削弱纤毛运动,痰痐形成导致排痰困难,增加气道阻
力,降低肺的顺应性,使呼吸做功增加,因此也不推荐。
自主呼吸试验
是目前应用较广泛的撤机方法。自主呼吸试验是运用T管或低水平支持的
自主呼吸模式,通过短时间的动态观察,评价患者能否耐受自主呼吸,判
断有创机械通气能否撤机。应用的时机要在插管上机>24小时,病情相对
稳定,试验前评估良好。
试验前评估:
1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制
2氧合状况良好(Pa02/Fi02�150-200,PEEP尘5-8cmH20,Fi02�
0.4-0.5)
3血流动力学稳定(HR140次/分,动脉血压稳定,未用血管活性药物
或少量应用,多巴胺/多巴酚丁胺Sµg/kg/min)
4较强的咳嗽能力
5无高热(体温38°C)
6无明显的呼吸性酸中毒
7血红蛋白水平不低千7-99/dl
8精神状态良好(GCS13分,无持续镇静药物输注)
9.代谢状态良好
满足上述各项条件可进行自主呼吸试验,各项条件应采取个体化原则评估。
实验方法
T管试验
低水平(ScmH20)CPAP
低水平(5-8cmH20)PSV
T管试验
指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连,可连接文丘里装置或者主
动湿化器。
CPAP/PSV
PSV
是呼吸机自主呼吸模式,压力水平逐渐下降,PEEPScmH20,
6-8cmH20,患者的呼吸节律及潮气量持续稳定,浅快呼吸指数正常。
两种方式比较:CPAP/PSV
是带机方式,操作简单,无需断开呼吸机,可
直接调节参数和模式;带机方式安全性较高,能以较决的速度返回试验前
模式,带机方式判断准确/及时。T管是完全的自主呼吸,需断开呼吸机,
需要加温加湿装置。
试验的时间应该如何选择?
有文献报道,观察120分钟与30分钟比较,拔管成功率无差异。目前普
遍推荐30分钟作为常规试验持续时间。
在试验过程中需要监测与评价的内容:
持续监测通气
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