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附件4

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：

姓名性别出生年月年月

学历毕业学校

相

参加工作

工作单位年月

时间片

医师资格

取得时间年月

证书编码

医师执业

取得时间年月

证书编码

执业情况在职/返聘执业经历年执业范围

受到的表彰、奖励

良好

医行为完成的政府指令性任务

师记录

行取得的科研技术成果

为

违反医疗卫生管理法规

记

不良和诊疗规范受到行政处

录

行为罚、处分情况

记录

发生医疗事故情况

医师申请

简易程序

考核理由

本人签名：年月日

执业机构评定意见：

同意□不同意□

执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

完成工作数量

合格□不合格□

完成工作质量

工

合格□不合格□

作完成政府指令性工作情况

成合格□不合格□

执业机构评定意见：

绩

评合格□不合格□

定执业机构盖章年月日

考核机构复核意见：

同意□不同意□

执业机构评定意见：

职