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病案书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。3、特殊检查治疗须向病人讲明情况及签署知情同意书，并在病程记录上记录特殊检查治疗情况。4、病案首页出现三项未填写，或漏报传染病，则属乙级病案；缺与主要诊断相关的辅助检查报告单属乙级病案；缺手术记录单属丙级病案。第63页,共77页，2024年2月25日，星期天5、首次病程记录应在患者入院8小时内完成，入院记录应在患者入院24小时内完成，上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。6、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录必须及时，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。7、择期手术病程记录必须有术前小结，病情较重或难度较大的手术病程记录须有术前讨论记录。8、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签名。（术科医师填）第64页,共77页，2024年2月25日，星期天护理核心制度部分分级护理制度中特级护理的适用范围？（1）脏器功能衰竭（心、脑、肝、肾、呼衰）（2）各种复杂的或新开展的大手术（3）各种严重的创伤、烧伤、多脏器功能损伤第65页,共77页，2024年2月25日，星期天一级护理的适用范围？|病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者二级护理的适用范围？病情基本稳定者第66页,共77页，2024年2月25日，星期天一级护理的护理要求？（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，帮助或指导功能锻炼。第67页,共77页，2024年2月25日，星期天交接班时应交清病人动态，具体的内容有哪些？

（1）病人动态中包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，危重病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。（2）病人病情中包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。（3）重要物品包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。第68页,共77页，2024年2月25日，星期天遇抢救病人医生尚未到达时，护理人员应先做好哪些工作？应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。第69页,共77页，2024年2月25日，星期天抢救车管理中的“三定”是指什么？答：指抢救车及其物品的定位、定量放置、定人保管。第70页,共77页，2024年2月25日，星期天医嘱查对制度有哪些？（1）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。（2）医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次。）（3）对有疑问的医嘱，应查清后执行。第71页,共77页，2024年2月25日，星期天服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查七对的内容是什么？三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。第72页,共77页，2024年2月25日，星期天二级护理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好心理护理（2）准确执行医嘱，及时完成治疗（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症第73页,共77页，2024年2月25日，星期天实习期或试用期护理人员书写的护理文书，仅有其本人签名就可以了吗？应该怎样？

答：实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书能单独签名吗？

答：不能。要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。第74页,共77页，2024年2月25日，星期天性命相托医患一家

第75页,共77页，2024年2月25日，星期天张孝骞说：“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”第76页,共77页，2024年2月25日，星期天感谢