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某某区医疗保障局医保基金监管工作方案
为按照国家、省、市关于开展打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动要求，结合我区实际，特制定本年度工作方案。
一、工作目标
实现对全区医保定点医药机构医保基金使用检查“全覆盖”，规范定点医药机构服务行为，依法查处、打击欺诈骗保行为，提高定点医药机构医保基金使用合法合规意识，维护参保人合法权益。
二、开展监管方式方法
综合运用医保经办机构日常稽核巡查、专项检查、省市飞行检查（交叉检查）、聘请第三方检查、智能审核核查等多种措施开展医保基金监管。
1.区医保中心组织日常稽核巡查：主要对各定点医药机构是否严格执行《服务协议》进行检查，是完成全覆盖检查的主要方式。检查发现问题及时纠正，如涉及违规使用医保基金，应责令定点医药机构及时退回违规基金。（牵头部门：区医保中心，完成期限：全年）
2.开展专项检查：由局医保基金监管股牵头组织开展，对辖区各定点医药机构的监督检查。为提高监管效能，一是开展挂床住院专项检查，二是通过聘请有资质的第三方的方式，对定点医药机构开展监督检查，基金监管股配合检查组实地检查，并依法对违规行为进行立案调查。（牵头部门：基金监管股，完成期限：2024年8月）
3.配合完成飞行检查和交叉检查：由上级医疗保障部门组织开展的异地交叉检查、飞行检查，基金监管股配合检查组实地检查，并依法对违规行为进行立案调查。（牵头部门：基金监管股，完成期限：待定）
4.各医疗机构开展自查自纠行动。各医疗机构要充分发挥主体作用。每半年开展一次自查自纠，形成工作台账报区医保中心。
5.智能审核数据核查：医保中心及时将市医保中心推送的疑似违规数据转发给各定点医疗机构核查，对反复违规据不整改的情况及时反馈给基金监管股，基金监管股依法对涉及欺诈骗保行为进行立案调查。（牵头部门：区医保中心，完成期限：全年）
三、监管检查覆盖率和监管频次要求
2024年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查。
四、监管工作重点
（一）规范医保基金使用行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。
1.定点医疗机构
（1）监督检查定点医疗机构执行履行《某某市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》情况，执行《医疗价格服务目录》《医保药品目录》《医保诊疗目录》情况。
（2）是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；
（3）是否存在降低入院标准、挂床住院情况；
（4）是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；
（5）是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；
（6）是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；
（7）其他违反基本医疗保险规定的行为。
2.定点门诊
监督检查定点门诊履行《某某市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》情况，参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。
3.定点零售药店
监督检查定点零售药店履行《某某市基本医疗保险定点零售药店服务协议》情况，医保政策宣传执行情况、电子医保卡使用情况、违规销售情况以及其他违反基本医疗保险规定的行为。
（二）严查违法骗保行为。对发现欺诈骗保行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。
五、工作要求
根据本年度监管工作安排，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。
1.加强定点医药机构服务管理。将智能审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。
2.着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改上报《整改报告》，并接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。
3.及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。
4.认真执行监督检查工作纪律。不准接
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