冠心病病人麻醉处理.ppt

非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）NSAIDs具有镇痛和抗血小板聚集作用，理论上对CAD患者有效，但缺乏充分证据。NSAIDs可增加术后出血，长期使用不能保护心脏。??第53页,共83页，2024年2月25日，星期天围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧供需平衡，避免加重心肌缺血。维持心率稳定，避免心率增快。动脉血压对心肌氧供需平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，冠脉灌注压增加改善心肌血供。血压剧烈波动对心肌氧供需平衡不利，围术期维持血压稳定。???第54页,共83页，2024年2月25日，星期天手术刺激激活交感兴奋，麻醉难以完全抑制;强烈的刺激可伴有血流动力学变化，使心肌缺血，不要单纯靠麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药物（b-阻滞药和钙通道阻滞药）保护心肌。围术期心肌保护的管理?第55页,共83页，2024年2月25日，星期天围术期避免减少心肌氧供心肌氧供取决于冠脉血流量和血氧含量。冠脉血流量取决于冠脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，围术期血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此。???第56页,共83页，2024年2月25日，星期天Poisseuille公式：冠脉血流Q=πr4△P/8Lηr:血管半径；△P：驱动压；L：血管长度；η：血液黏度冠脉口径的舒缩以r的4次方的幅度影响冠脉血流量。围术期降低冠脉张力、避免冠脉痉挛至关重要。围术期避免减少心肌氧供––???第57页,共83页，2024年2月25日，星期天血压的变化不应超过术前值的20%。MAP–PCWP55mmHg。MAP和HR的比值1。维持SBP90mmHg。尤其避免在HR增快的同时血压下降。维持心肌氧供需平衡应达到的要求?????第58页,共83页，2024年2月25日，星期天动脉血氧含量及组织摄氧心肌氧供与动脉血氧含量密切相关动脉血氧向心肌组织的释放与血液中2,3-DPG的含量、pH值以及PaCO2有关。??第59页,共83页，2024年2月25日，星期天注意保温：围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险围术期，应积极保温使核心温度35.5oC。适宜的Hct：Hct28%可增加心脏患者围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。保持Hct28%。控制血糖：围术期积极控制血糖，必要时输注胰岛素。血糖应维持在4.4~7.0mmol/L，糖尿病患者术前不宜超过11mmol/L。注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、前列腺，牵拉胆囊等。术中其它管理????第60页,共83页，2024年2月25日，星期天应用正性肌力药的指征PCWP16mmHg，MAP70mmHg或BP90mmHg，CI2.2L/min，SvO265%。????第61页,共83页，2024年2月25日，星期天术中ECG心肌缺血的诊断标准“J”点后80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准。ST段自动分析监测系统可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重。??第62页,共83页，2024年2月25日，星期天术中Swan-Ganz导管监测心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于ECG的变化和心绞痛的发作。Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化。Haggmark：PCWP波形上A波、V波高于PCWP的平均值5mmHg，说明心肌缺血。Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，说明心内膜下缺血。????第63页,共83页，2024年2月25日，星期天术中TEE监测心肌缺血心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及室壁节段运动异常（SWMA）。完全阻断冠脉血流后10~15s，节段心肌运动减弱，5~20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动，60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动。??第64页,共83页，2024年2月25日，星期天ECG、PCWP与TEE监测心肌缺血的比较VanDaele:TEE显示心肌缺血，10%出现PCWP升高。大部分ECG显示心肌缺血，而PCWP变化不明显。如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。––?–第65页,共83页，2024年2月25日，星期天术中心肌缺血的识别部分病人的主诉：如心绞痛。心脏监护上ST-T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重心律失常。能除外心血管系统以外原因的休克。发生急性左心衰或原有心力衰竭症状加重(