护理不良事件课件教学教材演示幻灯片.pptx

护理不良事件

背景

2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》

卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各卫生机构积极上班不良事件

中国医院协会【CHA】自2006年开始连续三年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统

·据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%,可见，护理工作与病人安全息息相关。

是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预

计到的或者通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、或者窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件的定义

护理不良事件的分类

1)可预见性巨全理不良事件(患者安全事故)

护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损伤，如：用药错误、管道滑脱等。

2)不可预见性临床护理不良事件(临床意外事件多

正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。

·1、责任心不强

·2、不遵守规章制度

·3、技术水平低

·4、违反操作规程

引发护理不良事件的四个

基本要素

护理不良事件分级

·Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需题

步临床观察及简单处理；

·IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；

·V级：永久性功能丧失；

●增加病人痛苦

·延长病人住院日数

●增加病人经济负担

●增加医院经济负担

●影响护理队伍形象

●影响医院形象

发生护理不良事件的影响

·一级无：没有伤害

·二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。

·三级中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著,但没有永

久性损害。

·四级严重：任何出现持久性伤害的患者

安全事件。

为患者安全性事件的分级

定义如下

玉级死亡：任何直接导致患者死亡的

安全事件。

·1)口服药发错，但及时发现，未造成后果。

·2)静脉注射或者输液：药液渗漏，5cm面积10cm。

·3)造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。

·4)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。

下列情况属于护理不良事

件吗?

病人发生压疮，Ⅱ度压疮。

执行医嘱：没及时执行，但及时发视，未造成后果。

·1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临

床观察及轻微处理。

·二级：轻度：任何需要额外的观察、监护、治

疗患者安全性事件，导致轻度损害(为患者

安全性事件的分级口服药错发)

治疗患者安全性事件，导致轻度损害

·2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm

·Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进

行临床观察及轻微处理。

·二级轻度：任何需要额外的观察、监护、

·5)执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果延长疗程和住院时间。

·I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

·一级：无：没有伤害。

·1、护理不良事件的定义：指在护理工作中，不在计划中未预料或不希望发生的事件，即由于护理不周，直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡事件。通常称为护理差错或护理事故。

护理不良事件报告制度

·2、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记(如患者压疮上报登记本、管道滑脱登记本、患者跌倒登记本等)。

·3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，并积极采取抢救或紧急处理措施，尽量减少或消除不良后果。

·4、有关的记录、标本、化验结果及相关的

药品器械均应妥善保存，不得擅自涂改销毁。

·5、发生护理不良事件后，科室认真填写

《护理不良事件上报表》,由本人登记发生不良事件的经过，分析原因、后果，护士长应负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案，如实上报。

·6、上报程序

·1)一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并采取相应措施，将损害减少到最低程度，当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》,上报护理部

·2)严重不良事件：当事人应立即报告护长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害减少到最低程度，必要时组织进行全院多科室抢救会诊等，同时汇报护理部、医务处及院分管领导，重大事件报告时限不超过6小时，当事人应在6小时内填报

《护理不良事件上报表》,护理部在抢救或紧急处理措施结束后，立