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关于TIA伴颈动脉狭窄支架置入术临床观察

【摘要】目的观察15例TIA伴颈动脉狭窄支架置入术的疗效及预防脑卒中发生。方法用Seldinger技术经股动脉在抗脑血栓保护装置下置入颈动脉支架，达到改善脑供血及预防脑卒中的目的。结果15例手术成功，随访3个月~3年症状消失或明显改善，无再发脑梗死发生。结论颈动脉支架置入术是治疗TIA伴颈动脉狭窄较安全、有效的方法。

【关键词】颈动脉支架置入术;脑保护装置;TIA

本院2009年7月—2011年7月15例TIA患者经B超和CTA诊断为颈动脉狭窄。用Seldinger技术经股动脉在抗脑血栓保护装置下置入颈动脉支架，取得较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组15例，男11例，女4例;年龄51~80(57±13)岁。TIA患者8例，TIA伴腔隙性脑梗死患者7例。

1.2术前准备

常规检验三大常规、肝肾功能、凝血机制、传染病四项、心电图、X线胸片、颈部血管彩超、头部CT、颈部血管CTA、MRI。术前备皮、更衣，行青霉素皮试及碘皮试。术前3~5天常规服阿司匹林300mg/d+氯吡格雷片75mg。

1.3手术过程

导管室患者平卧位，心电监测，常规消毒铺单，Seldinger技术置入8F股动脉鞘，普通肝素3000U。经8F动脉鞘造影导管配合150cm超滑导丝送至主动脉弓起始部，左前斜造影了解主动脉弓形，颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉大体情况。超滑导丝配合5F“大头”导管置入患侧颈总动脉、侧位造影，充分了解颈内动脉、狭窄情况及颅内供血情况。沿5F“大头”造影管送入3m加硬导丝至颈内血管远端，交换8FMPA1导引导管至病变近端，沿8FMPA1导引导管送放入EV3抗血栓远端保护伞至血管狭窄的远端约4cm处并予释放，沿保护伞导丝送入适当大小球囊行预扩张(根据斑块软硬判断是否需预扩张)，并注意心率、血压变化，及时给予对症处理，撤出球囊后沿保护伞导丝送入自膨式支架准确定位后释放，再次造影观察支架膨胀及动脉扩张情况，有必要时可行后扩张。回收保护伞并检查是否有斑块脱落，撤出导引导管，保留股动脉鞘局部包扎。术后6h拔出鞘管。

1.4术后处理

术后继续心电监测，心率低于50次/min，可给予阿托品，必要时可行临时起搏器治疗。术后控制血压，收缩压控制在90~120mmHg，血压低于90mmHg可以给予多巴胺。术后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷片75mg/d抗血小板治疗3个月，阿司匹林100mg/d长期服用。

2结果

本组造影颈动脉狭窄约60%~95%，单侧病变10例，双侧病变5例，双侧病变处理最狭窄一侧，共释放支架15枚，3例脑保护装置中可见细小斑块，1例脑保护装置中可见血栓。术后CTA及头颅CT随访3个月~3年，支架无移位、血栓、再狭窄，12例TIA临床症状完全缓解，3例TIA发作次数减少，无再发脑梗死发生。

TIA是神经内科常见多发病，是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍。TIA患者行颈部血管超声、颈部血管CTA、脑血管造影检查明确病因，发现与颈动脉和椎动脉狭窄关系密切，TIA发生可能与颈动脉或椎动脉微小斑块脱落或痉挛有关，TIA是脑卒中发作的前兆，未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。在北美有症状颈动脉狭窄行内膜切除术结果中，颈动脉狭窄程度70%~90%，第一年卒中的风险为11%，颈动脉狭窄≥90%，第一年卒中的风险为35%;颈动脉狭窄70%~99%2年同侧脑卒中风险为26%。颈动脉狭窄常见于动脉粥样硬化斑块和血栓形成。目前针对颈动脉病变的缺血性脑病的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、介入治疗。药物治疗主要用于早期患者，但1年后卒中的再发率可达26%;颈动脉内膜切除术作为颈动脉狭窄治疗的金标准，是一种操作要求较高的治疗，需要全麻，伴冠心病者，死亡率可高达14%，术后神经障碍的发生率为10%~11%，并发症的发生率为5%~20%[1]。外科临床医生无一定数量病例的积累，并发症可能比统计学更高，随着心内科介入技术的成熟，其技术和双重抗凝拓展至其他领域，颈动脉支架置入已成为一项治疗TIA伴颈动脉狭窄较安全、较有效的微创技术，尽管目前与颈动脉内膜切除术治疗尚有争议，长期效果有待进一步观察，但作为颈动脉内膜切除术的高危患者是一个良好的补充。手术操作技术结合笔者的经验及相关文献，主要注意以下几点：(1)经股动脉置入导引导管时头端距离病变近端约2cm，能给予手术操作提供足够的空间;(2)根据血管病变特点选择合适的远端保护装置，置入时小心送至病变远端4cm，对极高度狭窄者，可以使用直径2mm的小球囊预扩张;(3)一般根据颈总动脉