医疗纠纷协议书（精选4篇）.pdf

4篇）

篇1

(医疗机构)：_________

乙方(患者方)：_________性别：______年龄：______

身份证号码：_________住址：_________联系电话：_________

甲、乙双方就患者(身份证号码：________)于_____年_____月_____

日因诊治____________在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，

经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：________________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠

纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、

向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿

放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____________元

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并

发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方

责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

贰拾万元。

9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者

的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：________(盖章)乙方：________(签字)(患者本人)

甲方代表：________(签字)患者家属：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

医疗纠纷协议书篇2

甲方：_________医院地址：_________联系电话：_________邮政

编码：_________

_________性别：___年龄：____身份证号码：__________住

址：_________联系电话：_________与患者关系：□患者本人、□法定监

护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经

死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出

具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____

在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争

议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.(简述治疗经过)______________________________。

2.(患者的现状)___________________________________

3.(是否需要继续治疗以及如何治

疗)______________________________。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠

纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、

向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿

放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向

甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

_____元。

9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为

乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：________(盖章)

乙方：________(签字)(患者本人)

患者父母)