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1
医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线,是医院管理的核心工作。质
控科要在院领导及医务部主任的领导下,按照二级甲等医院评审细则要求,对医
疗质量进行有效管理。
一建立、健全医疗质量控制体系
医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科
室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。
(一)医疗质量管理委员会:医院设立医疗质量管理委员会,由院长负责,
成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科
等相关科室主任组成。
职责:主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务,并建立和不断完善关
于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查
工作。
(二)质量管理职能部门:质控科牵头,组织医务科、护理部、门诊、医院
感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理;定期进行医疗质量的检查评
比并提出奖惩意见;并对医疗质量中存在的问题,提出改进要求及整改意见。
(三)科室质控小组:各临床、医技科室设立质控小组,由科主任、护士长、
质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的.第一责任人,负责
对质控小组的工作进行指导、监督。
职责:制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法,对本科
室医疗质量工作进行自查、总结、上报;督促落实各项医疗法规、规章制度,发
完善科室质控工作的记录及登记,对各种质量指标做
好统计、分析、评价;结合本专业特点及技术水平,制定及修订本科室疾病诊疗
常规、技术操作规范、急救预案。
(四)个人质量管理:临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的
具体操作者,是质量管理的第一道关口,是质量管理的重要保证。
职责:规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范,认真规范填写各种医疗
文书,确保基础质量,环节质量和终末质量,并为此负责。
二明确职责,切实负责,履行岗位职责及工作制度
让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分
发给各类工作人员手中,并组织进行学习,使每个医务人员明白在自己的岗位上
必须尽什么样的义务,工作权限是什么,什么时候该请示、汇报等,准确定位,
将责任明确到人。
三建立、健全各项规章制度
建立、健全各项规章制度,特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”
落实,并根据质量管理要求完善其他相关制度。
(一)首诊负责制度。
(二)三级医师査房制度。
(三)疑难病例讨论制度。
(四)会诊制度。
(五)危重患者抢救制度。
(六)手术分级管理制度。
(七)术前讨论制度。
(八)死亡病例讨论制度。
(九)分级护理制度。
(十)查对制度。
(十一)病历基本书写规范与病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)临床用血审核制度。
(十四)新技术准人及医疗事故责任追究制度。
四完善各种疾病诊疗常规技术操作规范及工作流程
将各种技术规范、工作流程整理成册,发放给各个相关科室,诊疗活动都要
按照具体规范进行,保证各个环节质量和效率,保证终末质量。
五建立、健全考核体系
根据医院实际,医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责;医务部对
基础质量进行检查、考核;质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、
考核;办公室对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不
定期的抽査相结合。对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。
2
一、需要改进的内容
(一)医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑
难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病
知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管
理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人
达标。
(二)病历书写
1、《病历书写规范》的再学习和再领会,
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