医院质控科工作计划.pdf

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医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。质

控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，对医

疗质量进行有效管理。

一建立、健全医疗质量控制体系

医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科

室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会：医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，

成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科

等相关科室主任组成。

职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关

于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查

工作。

（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院

感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评

比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。

（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、

质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的.第一责任人，负责

对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科

室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发

完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做

好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗

常规、技术操作规范、急救预案。

（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的

具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。

职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗

文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。

二明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度

让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分

发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上

必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位,

将责任明确到人。

三建立、健全各项规章制度

建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”

落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。

（一）首诊负责制度。

（二）三级医师査房制度。

（三）疑难病例讨论制度。

（四）会诊制度。

（五）危重患者抢救制度。

（六）手术分级管理制度。

（七）术前讨论制度。

（八）死亡病例讨论制度。

（九）分级护理制度。

（十）查对制度。

（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）临床用血审核制度。

（十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度。

四完善各种疾病诊疗常规技术操作规范及工作流程

将各种技术规范、工作流程整理成册，发放给各个相关科室，诊疗活动都要

按照具体规范进行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。

五建立、健全考核体系

根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医务部对

基础质量进行检查、考核；质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、

考核；办公室对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不

定期的抽査相结合。对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。

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一、需要改进的内容

(一)医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑

难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病

知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管

理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人

达标。

(二)病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，