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TA6

进场材料/构配件/设备报验单

工程项目名称：施工合同段：DK1076+119~1083+970

致山东济铁工程建设监理有限责任公司山西中南部铁路通道ZNJL—15标监理项目部:

下列原材料/构配件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在DK1076+119~1083+970工程初期支护部位使用。

附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）；

2、出厂检验报告

3、自检试验报告

承包单位（章）

技术负责人：

日期：

名称

钢管

钢管

规格及型号

140*6

108*5

本批数量

2.070t

9.390t

供货单位

山东金宝诚有限公司

山东金宝诚有限公司

到达时间

2010-

2010-

合格证

B09115

B09115

来源或产地

山东金宝诚有限公司

山东金宝诚有限公司

使用工点或部位

西铁车2号隧道初期支护

西铁车2号隧道初期支护

自

检情

况

取样地点及日期

西铁车2号隧道出口2010.11.14

西铁车2号隧道出口2010.11.14

检验人及检验日期

罗银昌2010.11.15

罗银昌2010.11.15

检验结果

合格

合格

使用日期

监理审查意见

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师

日期