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连续肾脏替代治疗(CRRT)抗凝(2024)

CRRT是一种缓慢、连续清除体内水分和溶质的治疗方式，被广泛应用于危重病人的救治中。相较于其他治疗方式，CRRT具有血流动力学稳定、

溶质清除率高、利于营养支持和清除炎症介质等优势。

然而，CRRT治疗过程中可能发生凝血问题，这与生物不相容性引起的患者凝血系统激活、血流停滞、血液浓缩和动静脉壶中气液接触等因素有关。此外，血液制品输入和患者的高黏滞状态也会增加凝血的可能性。频繁凝血不仅会缩短有效治疗时间，增加治疗成本和医护人员的工作量，同时也会造成患者大量的血液丢失和需输血。因此，减少凝血的发生，延长滤器

及管路的寿命具有重要的临床意义。

为了防止凝血的发生，使用抗凝剂是一种有效的措施。然而，过度抗凝又会导致出血，危重病人常因内皮细胞功能和凝血的紊乱而有更高的出血风险。因此，在循环抗凝和患者出血之间寻找平衡点显得尤为重要。理想的

抗凝措施应易于实施和监测，且具有较少的副作用和较高的成本效益。

抗凝剂可以根据其不同的抗凝机制进行分类。例如，依赖抗凝血酶Ⅲ的抗凝剂、凝血酶的直接抑制剂、血小板抑制剂、蛋白酶抑制剂、局部抗凝法和无抗凝剂法。对于危重病人的治疗来说，选择适合的抗凝剂很重要，不

仅能够避免凝血问题，还能保证患者安全和治疗效果的最大化。

选择合适的抗凝方法：

抗凝方法有很多种，其中最常见的有肝素抗凝和区域性柠檬酸钠抗凝。如何选择适合患者的抗凝方法呢?我们可以根据患者的具体情况和病情来判断。例如，对于出血倾向较高的患者，肝素抗凝可能不太适合，我们可

以考虑使用区域性柠檬酸钠抗凝。

1依赖抗凝血酶Ⅲ的抗凝剂

在CRRT中，抗凝剂是必不可少的，目前全球最常用的抗凝剂是肝素。肝

素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来抑制凝血酶(Ⅱa因子)和Xa因子。

它是一种分子量介于5k~30kD的长链糖胺聚糖，其中较大的片段主要是抑制Ⅱa因子的活性，而较小的片段主要抑制Xa因子活性。肝素不被透析或血液滤过清除，主要在肝脏代谢，代谢产物由肾脏排出，其半衰期约为90分钟，但在肾功能不全的患者半衰期可延长至3小时。肝素的抗凝效果可以通过活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)来监测，但ACT结果易受干扰，需定期进行质控，而APTT则是反映肝素抗凝效果及安全性的一个可靠指标，通常认为将体内APTT值维持在34~45秒或者正常值的1.5～2倍能够取得较好的抗凝效果且减少出血的发生。除了肝素，低分子量肝素和达那肝素等类似的抗凝剂也被广泛应用于CRRT治疗中。低分子量肝素是普通肝素的解聚产物分子量在5kD左右，

主要通过抑制Xa因子活性而发挥抗凝作用，降低了出血风险，但只能被

鱼精蛋白部分中和。达那肝素是一种由硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素和硫酸软骨素构成的糖胺聚糖的混合物，分子量为5.5kD,它同样通过与抗凝血酶皿结合而发挥抗凝作用，主要表现为抑制Xa因子活性。这些抗凝剂在CRRT中的使用需要根据不同的药物种类来给予最适的治疗剂量，并通过监测抗Xa因子水平来控制其效果。然而，使用抗凝剂也存在一定的风险和局限性。肝素的药代动力学复杂并个体差异性较大，需要密切监测患者的凝血功能、肝肾功能、药物剂量和血液流量等指标，以避免出现出血或血栓等不良反应。此外，一些患者可能存在肝素过敏、出血倾向或凝血异

常等情况，需要根据患者的具体情况来选择适当的抗凝剂和剂量。

因此，在CRRT中使用抗凝剂需要综合考虑患者的具体情况，采取个体化的治疗方案，以确保治疗效果和安全性的平衡。除了药物治疗，还可以采取一些非药物治疗措施，如改善血流动力学状态、减少血管通路摩擦和搏

动等，以降低血栓和出血的风险。

2凝血酶的直接抑制剂

首先，我们来看一种名为水蛭素的直接抑制剂。它能直接抑制凝血酶的活性，而且不会与HIT抗体发生交叉反应。这使得它成为了HIT患者抗凝治疗的一线选择。然而，当患者再次接触水蛭素时可能会发生过敏反应。此外，它的正常半衰期为1-3小时,不能通过透析膜,但可被血液滤过清除，

清除率与滤过膜的筛选系数有关。超过90%的水蛭素是从肾脏清除，因此

在肾衰竭患者中，其半衰期可延长至36-75小时。此外，APTT值与体内水蛭素水平的线性关系只存在于低浓度时，因此需要检测更为可靠的Ecarin凝血时间(ECT),但ECT检测在临床上并未常规开展。长时间使用时会产生抗水蛭素抗体，抗体会通过阻碍水蛭素的肾脏清除而延长其血浆半衰期。此外，缺乏简单有效的拮抗剂，这增加了使用水蛭素时出血的风险。在CRRT中使用水蛭素时，出血率可达38%。因此，需要进一步研

究水蛭素的最佳剂量