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外周神经阻滞后反跳痛的临床研究(2024)

疼痛是骨科手术后常见的并发症，骨折术后疼痛控制与患者总体满意度密切相关。严重的术后急性疼痛不仅延缓患者术后功能恢复，并可能发展为慢性疼痛，降低患者生活质量。阿片类药物是围手术期疼痛管理的核心，但其使用与多种不良反应的发生密切相关，因此目前临床亟须一种可以减

少围手术期阿片类药物使用的疼痛管理方案。

外周神经阻滞(peripheralnerveblock,PNB)技术不仅可以进行术中麻醉，并且可以提供持续的术后镇痛作用，是围手术期多模式镇痛方案的重要组成部分。此外PNB能够避免气道干预，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐发生率，缩短住院时间，促进骨科手术患者术后早期活动

和康复。

反跳痛(reboundpain,RP)是指PNB作用消退后出现的痛觉过敏现象。RP的发生可能会导致阿片类药物消耗量急剧增加。虽然RP可以通过镇痛药物及时控制，但如果发现和治疗不及时，会导致患者严重不适，并

且可能完全抵消PNB的围手术期镇痛优势。

1流行病学

Barry等收集了2017年3月至2019年2月共972例于门诊接受PNB

的患者数据，其中482例患者发生了RP,发病率达49.6%,其中女性的

发病率较男性高(54.6%比45.9%)。其他的研究也得出类似的结果，RP的发病率为40%~50%。最近一项研究发现，RP的发生率高达61.7%,

但男女发病率差异并无统计学意义，仍需更多研究验证男女发病率的差异。

2定义和特点

目前对RP没有统一的定义，但其核心描述一致。Dada等将RP描述为PNB消退后的急性疼痛，通常发生在PNB后8~24h内，持续约2h,RP发生时患者视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)疼痛评分

通常≥7分。

Williams提出反跳痛评分(ReboundPainScore,RPS)作为RP严重程度的标准化度量指标，通过PNB作用消失后12h内的最高VAS疼痛评分减去PNB作用消失前12h内的最低VAS疼痛评分得出。但使用此方法时，用于确定RP发生的VAS疼痛评分差值标准尚不明确。在此基础上，Barry等提出了修正RPS,通过计算PNB后24h内最高VAS疼痛评分减去麻醉后监测治疗室(post-anesthesiacareunit,PACU)中的最低VAS疼痛评分得出如果患者未进入PACU则记录患者离开手术室前VAS疼痛评分，以代替PACU中记录的最低VAS疼痛评分。相较于RPS,修正RPS无需判断PNB消失时间这一相对主观的指标。如患者在PNB实施24h内从在PACU时的轻度疼痛(VAS疼痛评分≤3分)转变到重度疼

痛(VAS疼痛评分≥7分),则诊断为RP阳性；若患者在PACU中已经存

在中度疼痛(VAS疼痛评分4~6分),24h内转变成重度疼痛，诊断为

RP阴性。

目前研究总结RP的主要特征包括：存在剧烈疼痛(VAS疼痛评分≥7分)并有烧灼感，无其他神经病理性特征，休息或运动时发生，持续约2h,

常发生在术后12~24hPNB作用消退时。

3发病机制

目前RP的发病机制并不明确，主要存在以下几种假说：

3.1痛觉过敏假说

动物研究发现,在大鼠身上行PNB后会引起热刺激痛觉过敏，并持续5~7h。然而，这种痛觉过敏的强度和持续时间的临床意义值得怀疑。目前还不清楚这些发现是否可以推广到人类受试者。尽管接受PNB的患者常将随后的RP描述为具有“烧灼”特征，但这并不一定是动物研究中所描述的

热痛觉过敏。

3.2局部炎症假说

组织损伤引发局部炎症级联反应，产生各种炎症介质，包括：降钙素基因

相关肽、环氧化酶(cyclo-oxygen-ase,COX)-1、COX-2、前列腺素、细胞因子、白细胞介素、神经营养因子等。随着PNB作用的消除，这些

炎症介质水平的增加会激活外周伤害感受器，从而引起明显的RP。

3.3PNB对疼痛感知途径的影响

PNB是通过阻断周围神经中从组织伤害感受器到脊髓背角的二级神经元的脉冲传播，并通过外侧脊髓丘脑束的上升通路和随后的大脑丘脑皮质通路来防止躯体感受疼痛。PNB抑制中枢对疼痛的感觉，而对外周组织损伤没有影响，因此，随着PNB的消退，损伤部位的伤害性感受输入将变得

明显，表现为RP。

3.4局麻药潜在的神经毒性作用

已经有多篇文献报道局麻药可能通过破坏线粒体膜电位和释放细胞色素C,