人工全髋关节置换术手术入路及MRI评估研究进展（2024）.docxVIP

人工全髋关节置换术手术入路及MRI评估研究进展(2024)

人工全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)是治疗各种终末期髋关节疾病的有效方法，可以帮助患者缓解疼痛、恢复关节功能并改善生活质量。传统THA入路包括后入路、直接前入路等。研究发现，术后关

节周围肌肉损伤情况对于患髋功能恢复和并发症的发生有重要影响。

为了减少肌肉等软组织损伤，降低术后并发症发生概率，研究者们报道了许多微创入路，如直接前入路(directanteriorapproach,DAA)、微创前外侧入路[又称慕尼黑骨外科(orthopadischechirurgiemunchen,OCM)]、保留梨状肌后入路(piriformis-keepingposteriorapproach,

PSPA)和SuperPath入路等。

理论上微创入路可以减少肌肉损伤，但目前国内缺乏与其相关的影像学验证。X线虽是THA术后常规检查，但无法对软组织进行可视化。MRI是目前通过形态学变化分析肌肉损伤的“金标准”,主要通过肌肉体积萎缩、肌腱撕裂、去神经支配和创伤后脂肪浸润等方式评估。MRI具有优越的组织对比度，为病理软组织提供了准确和灵敏的评估，可以准确、直观显示与手术相关的肌肉创伤，协助确定术后患者疼痛原因，且三维MRI避免了

二维MRI由切片造成关键信息丢失的弊端。

此外，对常规髋关节MRI成像技术进行一些修改，可以优化图像呈现。有

学者建议使用1.5T成像、更宽接收器带宽和更小体素尺寸，以减少失真并提高空间分辨率;快速自旋回波成像及其180°重聚焦脉冲可以减少与关节置换术相关的静态场退相引起的信号损失。其次，中级加权成像将提供准确描述假体周围骨、滑膜、软组织及金属沉积物和不良局部组织反应所

需的空间分辨率、对比度噪比和流体灵敏度。

但由于与金属假体相关的伪影，既往使用MRI评估THA术后肌肉损伤情况受到限制，为此，近年来研究者们开发了多种旨在减少金属伪影的技术，如预极化MRI、金属伪影减少序列(MARS)、多次采集可变共振图像联合(MAVRIC)、层间编码金属伪影校正技术(SEMAC)等，可提供高清晰软组织影像。本文对不同THA手术入路的MRI表现进行综述，阐明不同手术入路主要及可能造成的肌肉损伤，为临床医生在术中进行规避提供

参考。

一、后入路

1.概述

后入路又称为Southern入路或Moore入路据统计,后入路是目前THA最常用手术入路，学习曲线较短，可充分显露髋臼和股骨头，有利于假体

精确植入，其显露方式如下：

患者取健侧卧位，通过放置于耻骨联合和骶骨的垫板来稳定体位，确保骨

盆侧面垂直于床面；切口起自骼后上棘外下方5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，远端沿股骨干方向延伸5cm;逐层分离至阔筋膜和骼胫束，将髂胫束纵向切开后沿肌肉纤维走行方向钝性分离臀大肌，内旋股骨，显露梨状肌与外旋肌群，紧贴肌腱的股骨止点处离断短外旋肌群，留置缝线便于术后缝合，向后牵拉肌腱以保护坐骨神经；在关节囊后上方置入Hohmann拉钩，纵向或T形切开关节囊；清理关节囊周围骨赘，内

收并内旋患肢，使髋关节脱位，即可进行后续截骨。

后入路充分保留了包括臀中肌在内的外展肌群，但因离断了外旋肌群而增加了术后脱位风险。研究发现,经后入路的THA术后脱位发生率接近10%。术后脱位严重影响患者的生活质量，如何避免后入路患者术后脱位发生是

当下重要研究方向。

2.MRI表现

既往已有大量研究证明，术中重建梨状肌与外旋肌群可以降低术后脱位发生率。但Khan通过二维MRI测量报道梨状肌在重建后显著恶化，与术前相比肌肉体积减小近50%。Wang等通过三维MRI重建肌肉形态对术中修复效果进行定量分析发现，随着时间推移，重建的梨状肌与外旋肌群出现明显退化，肌肉体积下降、脂肪肌肉比上升，导致患髋外旋角度下降；

此外，与重建的肌肉相比，离断但未重建的肌肉退化更加明显。

我们认为，重建可以为肌腱提供附着点，可能有助于术后早期肌肉恢复；

但需要明确的是，非原位缝合修复虽然可以为肌肉恢复提供初始稳定性，但随着时间推移，肌肉退化仍会缓慢发生。于是，研究者们采用微创技术对后入路进行优化，提出了PSPA。与后入路不同的是，PSPA仅开口7~9cm,在术中不剥离梨状肌止点，而是使用牵开器将梨状肌拉开，仅离断其下方的外旋肌群。既往研究发现，避免离断梨状肌比将其离断后行原位重建更能提高关节稳定性，降低术后脱位发生率。此外，有研究发现术中牵开器