医疗质量管理与持续改进自查表.pdf

二、医疗质量管理与持续改进

评审标准评价要点现状及问题整改建议整改期限

4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1【C】

有医疗质量管理和1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配

持续改进实施方案套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

及相配套制度、考2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

核标准、考核办法、【B】符合“C”，并

质量指标、持续改1.落实医疗质量考核，有记录。

进措施。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分

析、总结、反馈及改进措施。

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

4.2.1.2【C】

有医疗质量关键环1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围

节、重点部门管理手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）

标准与措施。管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、

内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的

管理标准与措施。

3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措

施，并落实。

2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，

对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、

分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1【C】

根据法律法规、规1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标

章规范以及相关标准，且符合本院实际。

准，结合本院实际，2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的

制定完善的覆盖医核心制度。

疗全过程的质量管【B】符合“C”，并

理规章制度，并及1.能够覆盖本院医疗全过程。

时更新，切实保证2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发

医疗质量。布、作废等有统一流程。

【A】符合“B”，并

对制度能够定期修订和及时更新。

4.2.2.2【C】

执行医疗质量管理1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制

制度，重点是核心度。

制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本

岗位相关制度。

3.有主管职能部门监管。

【B】符合“C”，并

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改

措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.2.2.3【C】

有临床技术操作规1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

范和临床诊疗指2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格

南。遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】符合“C”，并

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措

施。

【A】符合“B”，并

根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进

行补充完善。