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STEMI诊断与鉴别诊断要点

急性心梗是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧后引起心肌坏死所导致的，死亡率高且容易发生室颤等症状。早期识别诊断、及时疏通冠脉非常关键。本文选自急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的合理用药指南（第2版），重点概述了STEMI的诊断与鉴别诊断要点。

一.症状表现

（1）严重心绞痛，呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷，时间长于20分钟。典型心绞痛部位为一个中心（胸骨中上段）、上下一条线（上至咽部，下至剑突）、放射至三片（左肩、左前臂尺侧、下颌）。

图1.典型心梗胸痛部位

（2）休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能缓解。

（3）常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

（4）可伴有恶心、呕吐及上腹胀痛。

（5）不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑下、上腹部等，还可伴有心悸、气短、黑矇、晕厥或短暂意识丧失。

（6）可有各种心律失常发生。严重者可表现为快速恶性室性心律失常，包括频发多源连发室性期前收缩、室速、室颤；缓慢性心律失常如二、三度房室传导阻滞。

二.体征

（1）全身表现：表情痛苦、紧张、焦虑、烦躁、冷汗。（2）心肺体征：心率多增快，少数心率可减慢。听诊可有S1低钝、病理性第3、4心音、奔马律、心包摩擦音等。警惕新出现的心脏杂音（机械性并发症可能）。呼吸频率加快，两肺下部细湿啰音。（3）重症心梗患者还可有急性左心衰竭，甚至出现心源性休克。（4）右心室梗死患者可出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等，常伴血压降低。

三.心电图

HYPERLINK/s?__biz=MzA4ODE4NzAyMw==mid=2650851445idx=1sn=1f3d774792114cb4650cca4db826da55chksm=8bda6195bcade88391c86b66d4e0fa956315b5d5778caebf86a31736c789438e6cf546b75571scene=21\lwechat_redirect\t/_blank自首次医疗接触开始10分钟内进行12导联心电图，需与上级医院建立网络微信会诊，由上级医院指导诊断。

1.超急性期ST-T变化

（1）T波高耸：T波基底增宽，振幅增高，可高于同导联的R波，J点上移，伴T波升降支不对称，可持续数分钟至数小时。

（2）ST段抬高：ST段斜直形升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直，并发展为ST-T融合。

（3）R波降低：梗死区相应导联出现急性损伤阻滞，R波上升速度减慢，升支钝挫，常与ST段上斜型抬高同时出现。

图2.急性下壁心梗超急性期ST-T动态演变过程

注：a：胸痛发作2小时，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波基底部增宽，T波高耸直立不对称；b：胸痛发作4小时，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜型抬高0.1~0.2mV，Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.05~0.2mV；c：胸痛发作5小时，窦性心律，Ⅲ、aVF导联r波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜型抬高0.2~0.3mV，Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.05~0.3mV；d：胸痛发作6小时，窦性心律，Ⅲ、aVF导联ST-T融合，Ⅰ、aVL、V1~V6导联镜像性ST段压低0.1~0.3mV。图3.急性前壁心梗超急性期/早期ST-T动态演变过程

注：a：入院心电图，窦性心律，99次/分，未见ST-T异常；b：胸痛发作1小时，窦性心律，78次/分，V1~V4导联R波振幅降低，V1~V4导联T波基底部增宽，T波高耸直立升降支不对称，ST-T融合形成单相曲线；c：胸痛发作1小时，窦性心律，92次/分，V1导联QRS波群呈QS型，V1~V4导联ST段凹面消失、斜型抬高0.1~0.3mV；d：胸痛发作6小时，窦性心律，98次/分，V1导联QRS波群呈QS型，V2~V3导联QRS波群呈rS型，V1~V4导联ST段凹面消失、上斜型抬高0.2~0.4mV。

2.充分发展期ST-T变化

表现为梗死面导联ST段呈单相曲线抬高，对应导联镜像性ST段压低，伴或不伴Q波形成。

3.亚急性期ST-T变化

R波减小消失，ST段回落，T波由直立逐渐倒置变深，Q波增大变深。

四.诊断与鉴别诊断

HYPERLINK/s?__biz=MzA4ODE4NzAyMw==mid=2650851445idx=1sn=1f3d774792114cb4650cca4db826da55chksm=8bda6195bcade88391c86b66d4e0fa956315b5d5778caebf86a31736c789438e6cf546b75571scene=21\lwechat_redirect\t/_blank1.诊断

主要依据心梗性心绞痛的特点如程度重、时间长（＞20分钟）、药物不缓解