戒烟门诊初 、随 诊调查问卷.docxVIP

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省编码：□□医院名称：

病人姓名：电话：

戒烟门诊登记表

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2)

2)5)

3)6)

第一部分个人资料

□A1)性别1)男2)女

A2)出生日期：□□□□年□□月□□日

□A3)婚姻状况

1)在婚或同居2)离婚或分居3)丧偶4)未婚5)不知道/不愿意回答□A4)教育程度

1)没上过学2)小学3)初中4)高中/中专5)大专6)大学本科或以上□□A5)职业

1)农林牧渔水产业生产人员

2)生产、运输设备操作人员及有关人员

3)商业、服务业人员

4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

5)办事人员和有关人员

6)专业技术人员

7)军人

8)其他劳动者

9)在校学生

10)未就业

11)离退休人员

□A6)最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？

1)1000元

4)5000元~

9)不知道

1000元~

7000元~

3000元~

9000元~

以下是有关你身体状况的问题

□A7)最近三个月，你的身体健康情况是

1)非常好