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药店收款账户情况说明
汉滨区医疗保险经办中心:
向安康市汉滨区医疗保险经办中心申请的定点机构已通过审批,在正常使用阶段中,现向安康市汉滨区医疗保险经办中心申请报备单位的汇款账户,账户详情如下:
户名:
账号(信合):
开户行:信合支行
刷卡对账结算请转入以上账户。
序号
医疗机构名称
药店编码
附件1:法人身份证复印件(盖章)
附件2:营业执照复印件(盖章)
附件3:开户许可证、银行卡复印件(盖章)
申请人:(盖章)
经办人:
联系方式:
时间:年月日
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