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特困供养人员申请人家庭财产、家庭收入状况
诚信声明
本人声明：
我的家庭财产为：有住房面积平米；机动车辆（台）；保险万元；存款万元；债权万元；其他财产
万元；总财产万元。
我的家庭收入为：家庭务工收入元；赡养费元；经营性收入元；投资收益元；馈赠收入元；一次性补助元，财产性收入元；其他收入元。总收入元，家庭月人均收入元。
本人承诺所提供的家庭财产状况及家庭收入真实可靠，并完全清楚本声明的法律后果，如有不实之处视为骗取特困供养人员待遇，除退回骗取全部的特困供养人员保障金外，还愿承担相应的法律责任。
特困供养人员申请人（签字）
年月日
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