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广西困难职工申请审批表
所属工会: 受理时间：
申请家庭基本信息
入户调查情况
申请人姓名
户籍地址
现住地址
联系电话
家庭人口数
家庭年总收入
刚性支出
月人均收入
房屋总数
房屋面积
机动车数
家庭银行存款总额
月人均可支配收入
领取人
开户银行
银行账号
职工编号
收支核算跨度
致困原因描述
家庭成员
与申请人关系
身份证号码
年龄
性别
民族
婚姻状况
是否与申请人同户
月收入
健康状况
工作单位
（学校）
家庭状况
五类重点群体
“四个一批”措施
七个行动计划
¨未参加社会保险¨无劳动能力
¨有劳动能力而未就业
¨社会保险待遇落实不到位
¨患重特大疾病¨遭受自然灾害
¨遭受意外事故¨下岗失业
¨子女上学¨其他（需要特别说明）
¨低保范围内有劳动能力而未充分就业
¨支出性生活困难
¨收入或生活水平低于低保线而未纳入低保¨城市困难农民工
¨供给侧结构性改革中的困难职工
¨其他（需要特别说明）
¨就业创业发展
¨纳入社保制度覆盖
¨纳入大病保险和医疗救助保障
¨社会救助兜底
¨其他（需要特别说明）
¨技能培训促就业计划
¨金秋助学计划¨创业援助计划
¨一帮一结对计划¨阳光就业计划
¨送温暖精准化计划
¨职工医疗互助计划
¨其他（需要特别说明）
以上情况完全属实，如有虚假，本人愿意承担相应责任。
申请人（手印）：_____________
______年___月___日
基层工会审核意见
调查员：
_________
调查员：
_________
___年__月__日
经调查该申请人家庭符合（不符合）困难职工条件。
基层工会负责人（盖章）：__________________年____月___日
帮扶中心审核意见
委托核对信息反馈情况
公示情况
工会审批意见
经调查该申请人家庭符合（不符合）______困难职工申请条件。
帮扶中心负责人（盖章）：____________
______年____月___日
核对信息平台反馈情况（有/无）______差异。
信息查询员：____________
______年____月___日
从____年__月__日至__月__日，公示5个工作日，群众无（有）______异议。
公示记录员：_____________
______年____月___日
总工会分管负责人（盖章）：
________________________
______年____月___日
填表说明：
职工编号不用填由桂平市总工会帮扶中心统一编号；
帮扶中心审核意见、委托核对信息反馈情况、县（市、区）工会审批意见由桂平市总工会帮扶中心填写；
入户调查时间在公示时间前；基层工会审核意见时间在公示后。
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