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自然临产阴道分娩临床路径表单
适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2-4天
日期
住院第1天
住院第2-3天
（产后1-2天）
住院第4-5天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
询问病史、查体、完成初步诊断
完善检查
完成病历书写
上级医师查房与分娩方式评估
向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书
胎心监测
观察产程进展（绘制产程图）
产程处理
接生
产后观察
医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等）
完成日常病程记录和上级医师查房记录
医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
检查会阴伤口，适时拆线
开出院医嘱
通知产妇及家属
向产妇交待出院后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
产时常规护理
二级护理
普食
临时医嘱:
血常规、尿常规、凝血功能、血糖
血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）
心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时）胎心监护
长期医嘱:
产后常规护理
二级护理
普食
观察宫底及阴道出血情况
会阴擦洗2次/日
促子宫收缩药物（必要时）
预防感染（必要时）
临时医嘱:
青霉素皮试（必要时）
复查血常规、尿常规（必要时）
出院医嘱:
门诊随诊
主
要
护
理
工
作
会阴部清洁
阴道分娩心理护理
产程中监测体温、脉搏、血压
产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）
新生儿护理
会阴擦洗2次/日
会阴伤口护理
观察产妇情况
乳房护理，指导产妇哺乳
产后心理、生活护理
健康教育
测体温2次/日
观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理
出院指导
新生儿护理指导
出院手续指导及出院教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
晚班
夜班
白班
晚班
夜班
白班
晚班
夜班
医师
签名
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