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乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）

临床路径病种管理病人告知书

姓名性别年龄科别床号住院病历号

临床路径是指针对某一单病种疾病的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，以流程管理方法评价分析疾病诊疗效果和持续改进医疗质量的系统管理工程。为实施卫生部推行的临床路径工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部组织制定的《临床路径管理指导原则（试行）》，您所患

被列为临床路径病种。

一、医务人员将根据您所患疾病，严格按照路径实施治疗及护理。

二、进入路径管理，实施规范化治疗，可以让您了解治疗流程、全程参与诊疗活动，同时达到缩短住院时间，相对减少住院费用的目的。

三、医务人员将确保您的知情权、医疗选择权及隐私权。

四、因为疾病的多样性及科学的局限性，进入该路径后，由于病情的关系及个体差异，发生变异，需要退出路径。望您能给与理解和支持。是否同意进入该路径，请书面表明意愿并签字。

个案管理员签名：经治医师签名：

日期：年月日时分

本人系患者（代理人），因患需进入临床路径，医师已告知必要性、实施方法以及可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意、不同意）进入临床路径，这系本人意愿。

患者签名：

患者的代理人签名：与患者关系：

日期：年月日时分