麻醉与监测(完整版).pptVIP

-1）前路：在颈部中线旁开3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤呈30~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉；也可在甲状软骨上缘水平触及颈动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5~1.0cm进针，针干与皮肤呈30~45°角，针尖指向同侧乳头进针。此进路可避免发生气胸，但易误伤颈总动脉。2）中路：在胸锁乳突肌下端的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘之间形成的三角形顶端处约离锁骨上缘2~3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端进针。若试探未成功，针尖向外偏斜5~10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后患者，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时先确认此切迹，在其上方约1~1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30~45°角进针，一般2~3cm即可进入静脉，若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2~3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头转向对侧，针干保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧刺入过深，以免损伤颈总动脉。2.锁骨下静脉锁骨下静脉有经锁骨下和锁骨上两种进路1）锁骨下进路：患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交接处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未穿到静脉，可退至皮下，使针尖指向甲状软骨方向。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第一肋或穿透了静脉的前后壁后可刺破胸膜及肺，引起气胸。2）锁骨上进路：患者肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2cm即可进入静脉。进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而在胸锁乳突肌锁骨头的深部中行进，因此安全性可有保证。3.股静脉穿刺时，在腹股沟韧带下方中点触及股脉搏动，于搏动内侧0.5~1cm进针即可。股静脉置管虽可避免气胸、颈动脉或锁骨下动脉损伤等并发症，但因其穿刺部位位于腹股沟，易引起感染及下肢静脉血栓等并发症，故不推荐常规使用。（三）操作中注意事项1.穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧，虽可抽得回血但置入导引钢丝会遇阻力。此外，当穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁，置入导引钢丝时也会遇到阻力。遇到这种情况不能用暴力强行推进钢丝，应改变穿刺针的方向和深浅或重新穿刺；2.掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而反复多次的穿刺。在操作过程中一定要注意患者的体位和局部解剖标志之间的关系。（四）影响中心静脉压测定值的因素1.导管位置测定CVP时，导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经外周静脉置入导管时，常依据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。遇到导管扭曲或进入了异位血管，导管尖端就无法达到上述位置，而使测压不准。故插管后最好常规作X线透视或者拍片以准确判断导管的位置。2.标准零点中心静脉压值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。现常以右心房中部水平线作为标准零点，仰卧位时相当于第四肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。患者体位发生改变时应随时调整零点。零点位置偏高，中心静脉压偏低。3.胸内压影响CVP的因素除了心功能、血容量和血管张力外，胸内压也是重要的影响因素之一。患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变CVP的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如果患者情况许可，最好暂停机械通气。如果不能暂停机械通气，在呼气末测量CVP误差最小，因为此时胸膜压接近于大气压。4.测压系统的通畅度（五）CVP测定常见的并发症1.血肿导致血肿的主要原因是穿刺过程中误伤邻近静脉的颈动脉、颈横动脉或锁骨下动脉。穿刺过程中一旦误伤动脉，直接压迫止血，一般不引起血肿。但正在进行抗凝治疗或有凝血功能障碍的患者，血肿形成的风险较大，故穿刺置管应慎重，有条件的话可在超声引导下穿刺置管。2.气胸是较常见的并发症。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现