2022结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识要点解读(全文).pdfVIP

2022结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识要

点解读（全文）

摘要

胸内结节病与结核病在临床特征、病理学表现、影像学征象上存在一定的

相似性，尤其是在结核病高流行区域，建立规范的鉴别诊断流程以避免误

诊误治，显得尤为重要。因此，中国防痨协会多学科诊疗分会、《中国防

痨杂志》编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合

组织全国结核病科、呼吸科、病理科、影像科及关联学科专家，编制了《结

核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》。笔者作

为本共识编制的参与者，就两病鉴别诊断的难点和推荐意见进行解读，以

供广大临床工作者参考与借鉴。

胸内结节病与结核病在组织病理上均表现为上皮样肉芽肿,在影像学上也

经常会遇到“同影异病”的困惑,容易造成结节病误诊和误治，是临床诊疗

的难点之一。由于结节病与结核病诊疗分属呼吸病和结核病学科，彼此基

于疾病的认识、诊疗侧重点及研究进展各不相同，造成诊断和处置流程上

难以统一。为解决这一问题，中国防痨协会多学科诊疗分会、《中国防痨

杂志》编辑委员会和中华医学会放射学分会临床多学科合作工作组联合组

织全国结核病科、呼吸科、病理科、影像科及关联学科专家，编制了《结

核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》（以下简

称“《共识》”），对两种疾病的临床特征和鉴别诊断进行了全面阐述，在影

像学诊断、支气管镜检查、病理学诊断和病原学检查等方面给出了具体的

推荐意见，并尝试建立了结节病与结核病鉴别与处置流程。作为该《共识》

的执笔者和参与者，笔者深刻体会到多学科合作模式在破解临床难题中的

突出作用。现谨就几个难点问题结合《共识》进行解读，欢迎同道批评指

正。

一、在结节病和结核病鉴别中亟待解决的问题

目前，在结节病和结核病鉴别过程中，尚有诸多需要厘清的问题，需要各

相关专科共同关注，合力解决，这也是编制《共识》的初衷。在收集问题

阶段，结核科、呼吸科、病理科及其他关联学科专家共同参与，通过头脑

风暴与磋商，最终确定了若干需要解决的问题，概括起来有以下5个方面。

（一）胸内结节病诊断亟待建立系统思维和整体化原则

结节病是一种以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性

疾病，除累及胸内结构外，还可引起皮肤、肝或胃肠道、眼、肾、神经系

统、心脏、肌肉和骨骼的病变。对于诊断困难的病例，应重视收集胸外器

官和组织受累的线索，而做好这项工作并非易事。特别是结核病专科医师，

不但要加强结节病相关知识更新，还要掌握多学科的临床实践技能，在认

真做好病史采集、体格检查和器官功能评价的基础上，发现多器官病变的

关联性，综合分析临床特征、影像学和辅助检查的证据做出临床决策。

（二）用于诊断结节病和结核病的检测指标在两病鉴别中需要重新评价

目前，尚缺乏高效的生物学标志物用于结节病与结核病鉴别。支气管肺泡

灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)的CD4+T细胞/CD8+T

细胞比值、血清血管紧张素转化酶(serumangiotensinconverting

enzyme,sACE)等在结节病诊断中具有一定价值。但上述指标在结核病

患者中也可升高，诊断阈值有部分交叉和重叠。特别是在结核病高流行地

区，需要重新评价其在两病鉴别诊断中的作用。

（三）重视结节病与结核病比较影像学研究，提升甄别能力

结节病与结核病的影像学表现具有相似性，互为“模仿者”。结核病流行

背景下，纵隔与肺门淋巴结肿大需要重点排除结核病。结节病的肺部不典

型CT征象，诸如病变的不对称性分布、微结节簇集征(clustered

micronodules,CMN)、反晕征(reversedhalosign,RHS)、空洞、肿块

及大结节等征象与肺结核难以区分。“同影异病”给影像学诊断带来挑战。

在影像学诊断上，应摒弃仅凭个别征象做出诊断的做法。建立对胸部病变

征象群进行整体评价的原则。另外，还需注重征象的挖掘和经验积累，提

升甄别能力，善于在“同影”中发现不同之处。

（四）组织标本的病理诊断和分子病理学诊断面临的困惑

随着微创活检技术的普及，小标本取材显著增多,这也给结节病的病理诊断

带来新挑战。对组织标本开展结核分枝杆菌检查是排除和确定结核病的重

要手段，但约20%的结节病的病理组织标本（尤其