下咽癌的IMRT靶区的勾画黄晓东.pptx

下咽癌的IMRT靶区的勾画

中国医学科学院肿瘤医院

放疗科黄晓东

下咽癌较为少见

约占全身恶性肿瘤的0.25%

约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5%医科院肿瘤医院过去报道约占2.5%

各亚结构的发生率

梨状窝相对较常见：60%~70%

咽后壁：25%~30%

环后区：5%~10%

性别

男性多见，男:女=2:1

环后区病变女性常见

概述（1）

病因学，与喉癌相似

吸烟：嗜烟者，发生率明显增加

酗酒：单独酗酒是否致病因素有争议，与烟协同

不良嗜好：如咀嚼槟榔

营养因素：维生素/微量元素的缺乏胡萝卜素缺乏

缺铁性贫血，尤其与女性环后区癌的发生相关

病毒感染

环境污染

概述（2）

概述（3）

下咽癌的预后差

生存率：

国外文献报道中晚期下咽癌的5年OS约40%左右

医科院肿瘤医院中晚期下咽癌的5年OS近50%

下咽大体解剖

位于喉的后方和两侧，相当于C3-C6水平

上部分：

前壁：会厌谷底部（舌骨上缘）

内侧壁：杓和杓会皱襞

前外侧壁：会厌咽皱襞

后外侧壁：C3水平的咽后壁

下界：环状软骨下缘

梨状窝尖部偶尔在环状软骨以下

解剖（1）

下咽解剖亚区

梨状窝，位于喉两侧，左右各一，呈倒置的长梨状

分三个壁：内侧壁（杓会皱襞和喉内侧壁）

前壁和外侧壁（甲状软骨板）

边界：上界-会厌咽皱襞；下界-食管入口；

内界-杓会皱襞，杓状软骨和环状软骨；外界-甲状软骨板

咽后壁：C3~6间

分界：上界-会厌谷底部（舌骨上缘水平）；下界-环状软骨下缘

环后区：喉后方区域

分界：上界-杓会咽皱襞；下界-环状软骨下缘；侧界-梨状窝

前界：杓间区和环甲肌

解剖（2）

下咽的解剖亚区

梨状窝

环后区

下咽三个亚结构之间无任何屏障

咽后壁

会厌

梨状窝

环后区

咽后壁

正常下咽的腔镜表现

下咽正结构的腔镜表现

右侧梨状窝尖

气管，食管旁LN和锁骨上LN

二腹肌，上中颈V链LN

副神经链，咽后LN

淋巴引流：最常见部位：二腹肌，上中颈V链LN

下咽浆膜层淋巴管网

环后区

梨状窝尖部

咽壁下份

解剖（3）

咽后间隙

咽侧间隙

咽后壁

伴随喉返神经

病理

病理类型

95%以上为鳞癌，＞60%为中低分化

分化程度：依次为咽后壁，梨状窝，环后区

少见病理类型：

腺癌，恶黑，淋巴瘤，软组织肉瘤等

偶见转移癌

解剖亚结构

分期治疗原则

梨状窝癌

T1~T2浅表/外生型病变，单纯R或S

T3~T4综合治疗，R+SvsS+R疗效相似

咽后壁癌

T1~T2单纯放疗R

T3~T4综合治疗，R+S为主

环后区癌

无法行喉功能保留手术，先行R，根据放疗中肿瘤消退情

况，决定是综合治疗还是单纯R

*低分化鳞癌可行单纯R，肿瘤消退情况，决定是综合治疗还是单纯R

*颈部LN应根据原发灶治疗情况决定，对于首选R的患者，对LN较大者，应考虑计划性颈清扫

下咽癌不同亚结构的生物学行为不同，治疗选择不同

治疗原则

适形性

高剂量区分布形状在3D空间方向上与靶区形状一致

可以产生内凹等剂量线

剂量可调性

靶区和周围正常组织边缘产生剂量陡峭跌落区

靶区内个点的剂量可以按要求进行调整

多部位同时照射时，不同靶区可以给予不同剂量

IMRT特点

多个报道认为IMRT治疗下咽癌可以获得满意疗效

IMRT可以提高治疗增益比

最大限度提高靶区剂量

最大限度降低周围器官的剂量

靶区和邻近的正常组织的剂量选择——互相妥协

IMRT的不确定性

肿瘤边缘复发

靶区确定的要求

EisbruchA,etal.SeminRadiatOncol,2009,19:43-52

IMRT

下咽癌是否可以在IMRT中获益

确定及勾画GTVp和GTVnd以及正常组织

确定GTV的最佳影像

正常组织的勾画

确定及勾画CTV

下咽癌概述：解剖，LN引流等

原发灶CTV的确定

淋巴引流区的CTV

对CTV上下界的确定

转移LN周围组织的CTV的范围

邻近的少见淋巴结转移区域是