肾绞痛的临床思维.pptx

肾绞痛的临床思维柳建军

肾绞痛的定义由于肾盂、尤其是输尿管急性梗阻导致的突然发作的腰腹部剧烈疼痛，呈刀割样绞痛；沿同侧输尿管向下放射至腹股沟、睾丸、阴唇、尿道、大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、大汗甚至休克。大多是由于输尿管结石急性梗阻致（血块、组织块、脓栓），肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛、梗阻以上腔内压力升高所致，其发病没有任何先兆，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等。

病因及发病机制1.最常见为上尿路结石，又以输尿管结石常见。结石体积小，体积大，造成输尿管部分梗阻，则引起肾绞痛。2.肾结石体外冲击波碎石术的常见并发症，结石碎屑沿输尿管下移时刺激肾盂输尿管平滑肌，造成平滑肌痉挛。3.急性肾盂输尿管炎可引起管壁平滑肌痉挛，或脱落的坏死物堵塞输尿管4.上尿路上皮肿瘤或乳糜尿患者，血块或者乳糜块脱落5.Dietl危象：是肾下垂患者在站立或跑跳后，肾蒂和输尿管突然牵拉、扭曲，使输尿管发生急性梗阻所致

诊断流程

病史（重要）1.有无外伤、血尿、脓尿及尿砂史2.先有疼痛后出现血尿，可能为结石；先血尿后疼痛，上尿路肿瘤可能性大3.疼痛伴有脓尿，可能为上尿路感染4.疼痛在站立位出现，平躺后缓解，要考虑是否有肾下垂

首先需明确疼痛的部位、性质、持续时间和是否有放射痛。因为结石引起的肾绞痛多为绞痛，疼痛始于腰部或者肋部，可沿输尿管向下放射到腹股沟或睾丸（男性）或大阴唇（女性）。通常血尿是在疼痛之后出现的，女性患者需注意是否处于月经周期。再结合体格检查和相关辅助检查，可明确诊断。一、先有疼痛后出现血尿，可能为结石

二、先血尿后疼痛，上尿路肿瘤可能性大若首先出现肉眼血尿，需明确到底是初始、中段或者是全程血尿，再结合患者的年龄、性别、基础疾病等情况，综合考虑血尿原因，横向考虑可能的病因：肿瘤、结石、感染、前列腺增生、药物或者外伤等等，进而对这些诊断假说进行逐一验证。之后再结合考虑疼痛的部位、性质和辅助检查等结果，最后明确诊断。

三、疼痛伴有脓尿，可能为上尿路感染首先需明确疼痛的部位、性质、持续时间和是否有放射痛，详细询问病史，看患者是否伴随感染的相关症状：畏寒发热、膀胱刺激症状等情况，再结合相关感染指标和尿细菌培养等检查，最终确定是否是上尿路感染引起的肾绞痛。

四、疼痛在站立位出现，平躺后缓解，要考虑是否有肾下垂需详细询问病史，重点了解在发病前患者是否有明显诱因（剧烈运动、外伤等情况），同时需密切了解疼痛是否有“在站立位出现，平躺后缓解”的情况，再结合体格检查和B超、CT等相关检查，进一步明确诊断。

体征由于剧烈疼痛，患者常坐立不安，可导致血压增高，心率加快。发热不常见，除非伴有急性尿路感染。体检可见有患侧肾区叩痛，重度肾积水时可触及肾脏，在梗阻部位对应的体表可有深部压痛。

鉴别诊断由于肾绞痛常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，易与急腹症混淆具体鉴别如下：一、与急性胆囊炎、胆石症的鉴别常常表现为右上腹剧烈绞痛或者胀痛，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛、腹膜刺激征局限于病变部位，可随病变加重而逐渐扩展范围，Murphy征阳性，部分病人可触及肿大的胆囊。体温升高，白细胞总数升高。但尿常规检查与X线平片均无异常。与右侧肾绞痛对比，结合病史、体格检查、B超和尿常规检查可鉴别诊断。

二、与上消化道穿孔的鉴别上消化道穿孔引起的腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴休克。腹膜刺激征明显，呈板状腹，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。肾绞痛一般无明显腹膜刺激征，结合腹部立卧位，肾绞痛无明显气腹等特异性影像表现，可鉴别诊断。

三、与急性阑尾炎的鉴别急性阑尾炎常表现为转移性右下腹痛，常伴恶心呕吐，疼痛呈持续性并逐渐加重。早期腹膜炎体征局限于右下腹，随病程进展可波及全腹。白细胞计数可增高，尿常规检查无异常，但若阑尾炎位于腹膜后时，局部炎症扩散至输尿管，尿中也可有红、白细胞。急性阑尾炎特征性的转移性右下腹痛和麦氏点压痛可与右侧肾绞痛作鉴别。

四、妇科疾病1.异位妊娠破裂对于生育期妇女，表现为下腹部突发性疼痛，患者面色苍白，有急性失血乃至休克表现，检查血常规可见进行性红细胞减少。对于可疑患者，应询问性生活史和月经史，并进行早孕检查。结合病史和早孕检查，可与肾绞痛鉴别。2.卵巢囊肿扭转或破裂多发生于生育期，并在月经前发病，表现为突发性下腹剧痛，伴有内出血和休克症状，查体有下腹压痛，腹部穿刺有不凝血液。对可疑者需