妊娠合并子宫肌瘤的处理PPT课件.pptx

妊娠合并子宫肌瘤的处理广州中医药大学第一附属医院妇产科李道成妊娠合并子宫肌瘤的流行病学国外：妊娠合并子宫肌瘤的发生率2.7-10.7%，随着生育年龄的推迟，超声等诊断技术的提高，有上升的趋势。种族差异：黑人18%，白人8%，西班牙语系10%。国内：0.3-7.2%。妊娠各期的子宫肌瘤临床如何处理经常让产科医师纠结。妊娠合并子宫肌瘤的诊断临床上存在一定比例的漏诊。原因：妊娠期子宫肌瘤通常无临床症状。妊娠期子宫肌瘤会变软，边界不清。除了肌瘤较大、向子宫浆膜面突出、肌瘤位于子宫前壁、子宫大于停经月份、子宫呈不对称性增大外，临床体格检查容易漏诊。部分在超声检查时以及剖宫产时发现。FIGO子宫肌瘤分型子宫肌瘤对生育能力的影响1子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形态有关。子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低。SOGC指南：对于除子宫肌瘤外无其他因素的不孕患者，粘膜下子宫肌瘤应手术剔除，能提高妊娠机会并可获得良好的妊娠结局。浆膜下子宫肌瘤不推荐手术。肌壁间肌瘤应个体化治疗。子宫肌瘤对生育能力的影响2SOGC指南：不推荐子宫动脉栓塞术。术后妊娠率低、流产率高、卵巢功能损害等。肌瘤剔除术后的妊娠存在发生子宫破裂的风险。开腹手术好OR内窥镜手术好？一般建议手术后4-6月后怀孕，间隔时间合适吗？妊娠对子宫肌瘤体积的影响1传统观念认为在妊娠期间,随妊娠子宫的增大，子宫肌瘤的体积也随之迅速增大。但在实际临床观察中,妊娠对肌瘤的影响并非一成不变，非时间线性关系。Lev-Toaff等利用超声连续监测妊娠期子宫肌瘤发现:在妊娠早期,仅有40%的肌瘤明显增大,多数会保持不变或稍有增大;在妊娠中期,直径2.0~5.9cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大。6.0~11.9cm的较大肌瘤则逐渐变小。妊娠晚期,基本上肌瘤大小保持不变或缩小。妊娠对子宫肌瘤体积的影响2Hammoud等报道在妊娠较早期(20周前)仅约45%子宫肌瘤体积增大;在妊娠较晚期(20周后)仅有约25%体积增大,75%表现为子宫肌瘤体积减小。机理：肌瘤内部缺乏雌激素受体，从而使得雌激素的作用减低。妊娠期并发症1妊娠期肌瘤性疼痛综合征:包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、出血梗死。肌瘤越大发生率越高，肌瘤直径5cm时发生率高达25.6%，多发生在孕中晚期。自限性疾病，多数7-14天缓解。布洛芬(一种前列腺素抑制剂)可迅速缓解疼痛,提示疼痛可能是由于肌瘤坏死时释放前列腺素有关。孕32周以前使用安全。有宫缩者考虑宫缩抑制剂。抗菌素需要吗？恶变是罕见事件。妊娠期并发症2流产:自然流产发生率20%~30%,较无肌瘤者高2~3倍。Benson等研究提示,合并子宫肌瘤的孕妇发生自然流产率是对照组的两倍(14%vs7.6%)。多发子宫肌瘤者的流产率约是合并单个肌瘤者的3倍。早产：Rice等报道3cm以下的肌瘤对早产的发生无明显影响,而3~4.9cm及5cm以上的肌瘤早产的发生率分别为21.5%和28.2%。妊娠期并发症3肌瘤影响孕卵着床及胎盘发育,导致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连。若肌瘤使胎儿在宫内的活动受到限制,会使胎位发生异常。如肌瘤妨碍胎儿先露部的衔接可致胎膜早破。郑丽璇等总结了117例妊娠合并子宫肌瘤的并发症,前置胎盘4.3%,胎盘早剥4.7%,胎盘粘连1.7%,胎位异常11.1%,胎膜早破23.1%。Coronado等报道妊娠合并子宫肌瘤者的胎盘早剥和臀位发生率为对照组的4倍,胎膜早破也显著增加。妊娠期子宫肌瘤剔除术合适？原则上不做。对子宫肌瘤扭转，腹痛、发热经保守治疗无效，可考虑子宫肌瘤剔除术，手术应尽量避免穿透子宫内膜。刘玉昆等Meta分析：妊娠期行子宫肌瘤剔除术的86例孕妇中绝大部分在孕中期进行(12~26周),主要手术指征为腹痛(64%)、肌瘤过大或生长过快(20%),术中无出血过多等子宫切除的并发症,术后自然流产4例,活产率达92%,分娩方式以剖宫产为主,占75%。分娩期并发症1妊娠合并子宫肌瘤尤其是子宫体部肌瘤可影响子宫收缩力,出现胎盘粘连及剥离困难,增加产后出血,使剖宫产率增加。Sherer等通过腹部B超监测妊娠合并子宫下段大肌瘤者,发现在第一产程中,子宫下段肌瘤对胎头的旋转、下降及宫口扩张均有显著影响。冯雪萍等报道,宫缩乏力的发生率在肌瘤组增高了3倍(21.21%vs7.64%)。不论是经阴道分娩还是剖宫产,妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血,产后出血率为31.06%,而对照组仅为0.69%,有明显差异。分娩期并发症2Koike等总结的102名妊娠合并子