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轮椅的处方及规格尺寸

一、个人基本信息

姓名：----- 编号：-----

性别：○男 ○女 出生：----年----月 日

婚姻：○是 ○否 民族：---职业：------

文化程度：---------- 身份证号码：---------

残疾证号码： 联系电话：

社保情况：

功能障碍原因：

○遗传 ○先天 ○疾病 ○感染 ○术后 ○外伤 ○工伤 ○交通事故 ○新生儿疾病 ○药物 ○中毒 ○其他 ○原因不明

○不良社会因素

医疗病史：家族史：○无 ○有

手术史：○无 ○有

残疾分级：

肢体功能障碍：○一级

○二级

○三级

○四级

4.障碍状况：

﹙﹚偏瘫：左○ 右○

﹙﹚截瘫

﹙﹚脑瘫：僵直型○ 手足徐动

型○ 共济失调型○

震颤型○

﹙﹚截肢：上肢：双侧○ 单

侧○ 下肢：双侧○

单侧○

二：曾用辅助器具状态

未使用的原因：○不需要 ○无辅助器具知识 ○曾用

不适合 ○经济原因 ○其他

已使用辅助器具类别：

○医疗监护 ○康复训练 ○生活自助及防护 ○个人移动 ○家庭居所 ○休闲娱乐

使用时间（年）：

○＜1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 ○﹥10

使用效果：○适合 ○部分适合 ○不适合

三：辅助器具需求评估

目前生活状态：○完全依赖 ○大部分依赖 ○大部分自理 ○完全自理

曾用辅助器具：○继续使用 ○更换 ○定制 ○调整 ○报损 ○回收

辅助器具需求目标：○日常生活 ○医疗 ○学习 ○工作

○运动 ○娱乐 ○其他

辅助器具使用环境：

①居住环境：○城镇楼房 ○城镇平方 ○农村独居 ○农村村落

②生活环境：○家庭 ○学校 ○社区 ○单位

③生活照料：○父母 ○子女 ○爱人 ○亲友 ○护工 ○无人照料 ○其他

④行动环境：○室内 ○室外 ○斜坡 ○楼梯 ○出入门栏

○过道狭窄 ○其他

四：专科检查障碍程度：

肌力：头颈 躯干

左上肢手下肢足右上肢手下肢足骨盆关节活动度：

前倾 后倾 左旋 右旋 左转

上肢活动度：左 肩 肘 腕 指右 肩 肘 腕 指

下肢关节活动度：左 髋 膝 踝 趾右 髋 膝 踝 趾关节稳定性：

平衡障碍：

五：轮椅类型及规格尺寸：

普通型 前轮驱动型 单手驱动型 竞技用轮椅 下肢截肢者用轮椅

驱动方式：手动（双轮、单轮）、电动（手控、颊控、气控）、

座位 宽度 cm 高度 cm 深度 cm

大车轮 轮胎（充气、实心）

脚轮 轮胎（充气、实心） 脚轮锁（要、不要）

靠背 普通型、可拆卸式，后倾靠背，可开式靠背，头托，推把

扶手 长扶手 短扶手 可卸式 扶手垫

脚托 固定式 抬起式 分开式 可卸式 脚跟环 脚踝带 脚缓冲器

脚托 横跨两侧式 两侧分开式

车闸 凹口式 肘节式 延长杆 运动用可卸式颜色 轮椅架 色， 座位 色

附属品 坐垫 靠背垫 扶手垫 轮椅桌 安

全带

特记事项：

日期 年 月 日