病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率.pdfVIP

提高病历首页手术及操作项目填写完整率

主题选定：

国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求

20XX1231

全国各类三级医院在年月日前必须完成医院质量监测系统

（Hospa1Qua1yMonOringSystem,HQMS）

信息信息信息数据接口对应，

启动医院质量指标监测工作。病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家

医院的综合管理水平和医疗质量。启动HQMS,对医院、病案室、临床科室

既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。

20XX1

按照国家卫计委的工作部署，我院从年月起启动病历首页与

HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生

缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不

足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医

疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。

现况把握与原因分析：

20XX34HQMS

我院通过回顾分析年、月病历首页上传数据.发现首

56.47%61.72%

页中手术及操作项目填写完整率分别为和原因主要集中在

o

4

以下个方面：

1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码

必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未

经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；

临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。

2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首

页填写不及时，错过上传时限。

3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。

4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、

临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。

PDCA循环：

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为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整

率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办

等。指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手

98%20XX520XX

术及操作例数”.目标值设定为。监测时间为年月至年

4月，每月评估一次,监控全院出院病人病案首页。资料来源为医院病案统

计结果和HQMS反馈结果.重点改进项目为出院病历归档流程。拟定改进计

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划表：年月选定主题、制定计划和拟定对策；年月至

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年月为实施阶段；年月为效果呈现、成果发表阶段。

鱼骨图：病历首页手术与操作项目填写完整率低的原因

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以病案室为主导，联合医务部、信息中心、护理部、临床科室等部门协

同推动质量改进。

1.医务部：修订运行病历检查评分标准，成